Бауманн Урс, Перре Майнрад. Клиническая психология.

По результатам проведения катамнеза — через четыре, восемь и двенадцать месяцев, а также через пять лет после лечения — эффективность когнитивно-поведенческой и интерперсональной терапии в плане редукции симптомов почти не различалась (Fairburn, Jones, Peveler, Hope & O'Connor, 1993; Fairburn, Norman, Welch, O'Connor, Doll & Peveler, 1995).

Примечание 33.3.1. Тренинг питания, когнитивно-поведенческая терапия и интерперсональная терапия: сравнительное исследование (Fairburn, Jones, Peveler et al., 1991)
Постановка вопроса
(1) Только ли когнитивно-поведенческие интервенции эффективны при нервной булимии или эффективны еще и неспецифичные, не ориентирующиеся на симптомы методы лечения? (2) Требуется ли полная когнитивно-поведенческая программа или достаточно одного из ее основных элементов?
Метод
- Выборка: каждая из трех групп состоит из 25 страдающих булимией. Большинство (88%) соответствуют критериям DSM-III-R для нервной булимии.
- Интервенция
Для терапевтической группы: когнитивно-поведенческая терапия включала тренинг питания для выработки здорового стиля питания. Затем применялись стратегии когнитивного переструктурирования для изменения дисфункциональных установок относительно фигуры и массы тела, а также самооценки и чрезмерного стремления к перфекционизму.
Для контрольных групп: одна группа занималась исключительно тренингом питания; вторая — интерперсональной терапией для редукции интерперсональных перегрузок.
- Метод исследования: регистрируются симптомы нервной булимии (например, приступы обжорства, самопроизвольные рвоты, злоупотребление слабительным, «сдержанное» пищевое поведение, представления о фигуре), а также сопутствующие психологические проблемы (например, депрессии, социальная адаптация). Измерения проводились до и после терапии; катамнез — через 4, 8 и 12 месяцев после окончания терапии.
Результаты
Когнитивно-поведенческая терапия по сравнению с обеими другими формами интервенции приводит к значительным изменениям дисфункциональных установок относительно фигуры и массы тела, к редукции «сдержанного» пищевого поведения. Относительно уменьшения частоты рвот она дает заметно лучшие результаты, чем интерперсональная терапия (но не лучше, чем тренинг питания). Напротив, данные катамнеза демонстрируют, что и когнитивно-поведенческая, и интерперсональная терапии дают сопоставимое уменьшение булимических симптомов (Fairburn et al., 1993).
---

Интерперсональная терапия проводилась также с пациентками, которым был поставлен диагноз «расстройство Binge-Eating» (Wifley, Agras, Telch et al., 1993). Она показала, что когнитивно-поведенческая и интерперсональная групповая психотерапия дала сопоставимые результаты относительно редукции эпизодов «обжорства».
В последнее время было проведено несколько метаанализов, пытавшихся дать оценку эффективности лечения нервной булимии. Так, один из них показал, что в среднем 57% страдающих булимией непосредственно после окончания когнитивно-поведенческой терапии и 46% в катамнезе полностью излечились от «приступов обжорства». Относительно воздержания от рвот эти показатели соответственно составили 82 и 54%, а относительно снижения «волчьего аппетита» — 76 и 75% (Jacobi, Dahme & Rustenbach, в печати).
Другой метаанализ продемонстрировал, что успех групповой терапии может увеличиться, если пациентки дополнительно подвергаются индивидуальной терапии. Более того, было отмечено благоприятное воздействие на пациенток увеличения числа терапевтических сеансов в неделю (Fettes & Peters, 1992).
Обобщая, можно сказать, что большая часть пациенток, страдающих нервной булимией, достигла с помощью когнитивно-поведенческих методов (например, тренинга питания когнитивной терапии с целью изменения дисфункциональных установок; экспозиционной терапии; тренинга совладания со стрессом) явного симптоматического улучшения. Примерно у половины пациенток наступило полное выздоровление. Интерперсональная терапия также продемонстрировала хорошие долговременные результаты, но изменения наступали позднее, чем при когнитивно-поведенческом вмешательстве.
Важнейшая цель дальнейших исследований — такое изменение терапевтических программ, чтобы благодаря им успешно вылечивались и те пациентки, которые до сих пор не поддавались излечению или не достигали заметного улучшения.
В завершение необходимо отметить острую необходимость в проведении аналогичных исследований относительно нервной анорексии, опираясь на которые можно было бы проанализировать эффективность отдельных компонентов терапии. Количество эмпирических исследований относительно расстройства «Binge-Eating» настолько невелико, что об эффективности тех или иных терапевтических методов сказать ничего нельзя.

5. Эффективность фармакотерапии

В основе применения лекарств при лечении расстройств приема пищи лежат многие методы и постановки цели. Так, для лечения нервной анорексии в 60-е гг. были очень популярны нейролептики; они снижали повышенный уровень активности пациенток и при этом способствовали прибавлению массы тела. Впоследствии предположили, что у страдающих анорексией могут быть нарушены биологические механизмы регуляции чувства голода и сытости, поэтому стали применять лекарства, повышающие аппетит.
Сегодня при расстройствах приема пищи используются прежде всего антидепрессанты. Показания основываются на том, что повышенная распространенность депрессивных расстройств среди людей с расстройствами приема пищи может быть объяснена тем, что в основе этих расстройств лежит депрессивное заболевание. При других подходах также используют антидепрессанты, влияющие на сопутствующие депрессивные симптомы, не слишком утруждая себя пониманием причин возникновения расстройств приема пищи.
Те немногие на сегодняшний день проведенные исследования влияния лекарств на нервную анорексию пока не могли доказать наличия ни кратковременного, ни долговременного эффекта на изменение симптоматики (обзор см. в Fichter, 1993; Jacobi, 1994; Michell & de Zwaan, 1993). Каким мог бы быть эффект в случае комбинированного — фармакологического и психотерапевтического — лечения, пока, при современном состоянии исследования, судить нельзя.
При нервной булимии применяются преимущественно трициклические антидепрессанты (например, имипрамин — Imipramin, дезипрамин — Desipramin, амитриптилин — Amitriptylin), ингибитор моноаминоксидазы (например, фенелзин — Phenelzine), а в последнее время — селективные ингибиторы обратного захвата серотонина (например, флуоксетин — Fluoxetin). Все исследования подтверждают, что антидепрессанты приводят к симптоматическому улучшению (ср. Fichter, 1993; Jacobi, 1994). В соответствии с новейшим метаанализом (Jacobi, Dahme & Rustenbach, в печати) после окончания лечения показатель редукции приступов «волчьего аппетита» составляет от 60 до 73%, а рвоты — от 47 до 56%. Уровень абстиненции при «волчьем аппетите» по данным этого метаанализа составляет 23-39%. Для принудительных рвот степень абстиненции дается от 39 до 45%. Эффективность медикаментозного лечения явно ниже эффективности психотерапии (Jacobi, Dahme & Rustenbach, 1994; Laessle, Zoettl & Pirke, 1987).