Бауманн Урс, Перре Майнрад. Клиническая психология.

Экспозиционная терапия. Если пациентки демонстрируют чрезмерно сильные эмоциональные реакции на перегрузки и имеют низкий порог толерантности к аверсивным ситуациям и эмоциям, то с успехом может быть применена экспозиционная терапия, при которой они подвергаются аверсивным ситуациям и эмоциональным состояниям без возможности продемонстрировать нарушенное пищевое поведение (например, см. Tuschen & Florin, в печати). Так, страдающие нервной булимией и пациентки с диагнозом «расстройство Binge-Eating» с помощью различных терапевтических методик (например, видео- и аудиоплееров, специальной стратегии ведения беседы) вводятся в точно такие же ситуации и эмоциональные состояния (например, неприятные воспоминания о разрыве отношений, недостигнутые цели), которые у них обычно приводят к «приступам обжорства». Одновременно для них создаются ситуации конфронтации со всеми теми продуктами питания, которые они обычно потребляют во время этих приступов. Их просят как можно точнее и нагляднее описать блюда, запах которых они сейчас вдыхают, попробовать по маленькому кусочку, чтобы описать вкус. В течение этих продолжительных экспозиционных тренировок постепенно затухает первоначально очень сильное эмоциональное возбуждение, а затем гаснет и предвосхищающая физиологическая реакция «волчьего аппетита» (cephalic phase responses; ср. раздел Florin & Tuschen-Caffier в этой книге), так что потребность в еде постепенно проходит.
Когнитивная интервенция. Большинство поведенческих программ дополняются специальными когнитивными стратегиями, с помощью которых пациенты побуждаются к новым паттернам мышления и интерпретации. Так, Фэйрберн, Маркус и Уилсон (Fairburn, Marcus & Wilson, 1993) при изменении дисфункциональных когниций у пациенток с расстройствами приема пищи ориентируются на разработанную Беком и его сотрудниками (например, Beck & Emery, 1981; Beck, Rush, Shaw & Emery, 1981) стратегию когнитивного переструктурирования (см. табл. 33.3.2).

Таблица 33.3.2. Действия при когнитивном переструктурировании
- Первым делом пациенткам предлагается идентифицировать и записать дисфункциональные мысли или убеждения (например, «Если я поправлюсь на килограмм, то буду ужасно выглядеть»).
- Затем им предлагается найти факты, подтверждающие эти мысли.
- Следующим шагом будет поиск пациентками аргументов и фактов, подвергающих сомнению очевидность упомянутых дисфункциональных убеждений.
- Затем пациентки подводятся к тщательному взвешиванию аргументов «за» и «против», с тем чтобы сформировалась новая оценка, которой впредь можно было бы руководствоваться в своем мышлении и своем поведении.

Когнитивная интервенция в рамках терапевтической концепции Тушен и Флорин (Tuschen & Florin, в печати) базируется преимущественно на имманентных системе стратегиях ведения беседы (Fiegenbaum & Tuschen, 1996; Tuschen & Fiegenbaum, 1996). Психотерапевт представляет себе мир мыслей пациентки и проникается ее чувствами, он предвосхищает основные ее опасения, оценки, эмоциональные реакции, конфликты и т. п. (например, «Я могу хорошо себе представить, что Вы сейчас очень боитесь прибавить в весе, если съедите всю тарелку. Вероятно, сейчас Вы больше всего хотите перестать есть»). Одновременно психотерапевт вскользь, ненароком использует в разговоре научно обоснованную информацию (например, о психобиологических последствиях низкокалорийного питания), однако не оказывает никакого давления на пациентку. Задача психотерапевта — помочь пациентке осознать преимущества и недостатки ее представлений и способов поведения и принять решение, осознав собственную ответственность и учтя все аспекты (например, что важнее — соответствие бытующим представлениям о привлекательности или собственное здоровье).

3. Интерперсональная психотерапия

Интерперсональная психотерапия при лечении нервной булимии концентрирует свое внимание на изменении интерперсональных перегрузок, поддерживающих булимическую симптоматику (Fairburn, 1993). Терапевтические действия ориентируются на концепцию интерперсональной психотерапии, применяемую для лечения депрессий (Klerman, Weissman, Rounsaville & Chevron, 1984). Для начала диагностируется основная интериндивидуальная проблема, предположительно связанная с расстройством приема пищи. Для этого используют три диагностических подхода:
- обстоятельный анализ жизненных условий;
- диагностическую оценку качества существующих отношений (например, частоты контактов; доверия; удовлетворенности; взаимности) и
- идентификацию интериндивидуальных проблем.
Во время лечения детально определяются представления, ожидания и эмоции пациенток по отношению к соответствующей проблеме. Затем стимулируют выработку у пациенток новых представлений о своих проблемах и предлагают реализовать их в своем социальном окружении.

4. Эффективность психотерапии

В отличие от нервной булимии для нервной анорексии отсутствуют проверенные и в методологическом плане хорошо проведенные исследования терапии. Чаще всего применяются психотерапевтические методы, редко — медико-терапевтические или фармакотерапевтические мероприятия. Психотерапевтическая программа складывается зачастую из методов, которые основываются на различных теоретических направлениях (например, психоаналитических и поведенческих интервенциях). Редко применяются и оцениваются отдельные терапевтические мероприятия. По данным проведенных на сегодняшний день эмпирических исследований, вылечивается почти половина страдающих нервной анорексией, принимавших участие в психотерапии: они достигают нормальной массы тела, у них в дальнейшем нормализуются пищевое поведение и менструальный цикл. Если воспользоваться классической классификацией течения заболевания, различающей выздоровление, улучшение и хронизацию, то примерно половина пациенток выздоравливают, около 30% улучшают свое состояние и примерно 20% остаются с хроническими расстройствами приема пищи (Steinhausen, 1991; Steinhausen, Rauss-Mason & Seidel, 1991).
При нервной булимии систематически изучались прежде всего симптоматические когнитивно-поведенческие терапевтические интервенции. Программа по лечению булимии охватывает — с различной расстановкой акцентов — прежде всего вышеописанные интервенции. При этом в качестве конечной цели принимается нормализация стиля питания, изменение дисфункциональных представлений относительно фигуры и массы тела, а также выработка навыков совладания (coping-skills) с «приступами обжорства» и рвотными позывами (Wilson & Fairburn, 1993; Wilson, Fairburn & Agras, в печати).
Так, первые эмпирические данные одного пилотажного исследования указывают, что экспозиционная терапия вполне может стать успешной стратегией редукции функциональной взаимосвязи между реакцией на стресс и эпизодами «обжорства» (Jansen, Broekmate & Heymanns, 1992).
В другом исследовании была проверена эффективность терапии «управления питанием» (Ernährungsmanagement-Therapie), для сравнения был выбран тренинг совладания со стрессом (Laessle, Beumont, Butow et al., 1991). Эта работа продемонстрировала, что управление питанием приводит к более быстрому снижению числа «приступов» и к более высоким абстинентным значениям. Тренинг совладания со стрессом, напротив, имеет более благоприятный эффект относительно изменения психопатологических сопутствующих симптомов нервной булимии (например, изменения чувства неполноценности, недоверия в межличностных отношениях, тревожности). Таким образом, при лечении нервной булимии, по-видимому, целесообразно использовать компоненты обеих форм терапии.
Относительно тренинга питания в одном из сравнительных исследований указывалось, что когнитивно-поведенческая терапия, которая направлена как на нормализацию пищевого поведения, так и на изменение дисфункциональных установок и чувств (например, относительно фигуры или массы тела), эффективнее чистого тренинга питания (см. прим. 33.3.1). В качестве второй группы сравнения была взята интерперсональная терапия. Непосредственно после завершения лечения оказалось, что когнитивно-поведенческая терапия эффективнее также и интерперсональной терапии (см. прим. 33.3.1).