Бауманн Урс, Перре Майнрад. Клиническая психология.

Решающее значение для успешного прибавления массы тела наряду с питанием имеет и уровень активности пациенток. Им следует избегать чрезмерных занятий спортом и снизить уровень повседневной физической активности (например, подниматься на лифте, а не по лестнице). В особо тяжелых случаях следует соблюдать постельный режим. Чтобы достичь согласия пациенток, можно рекомендовать специальную стратегию ведения беседы (Fiegenbaum & Tuschen, в печати; Tuschen & Fiegenbaum, в печати).
В отличие от булимии, которая лечится в основном амбулаторно, большинству пациенток с нервной анорексией чаще всего требуется лечение в стационаре, по крайней мере до тех пор пока не станет целесообразным их перевод на амбулаторное лечение. По оценке экспертов, стационарное лечение необходимо в том случае, если индекс массы тела пациентки очень низок (Body Mass Index < 13), если имеются тяжелые физические осложнения (например, анемия, отеки, сильное истощение) или существует опасность самоубийства (Fairburn, Marcus & Wilson, 1993; Fichter, 1995). Сверх того стационарное лечение требуется в том случае, если амбулаторное лечение не дало положительного результата, т. е. не удалось добиться увеличения массы тела. Но лучше всего найти возможность согласованного — амбулаторного и стационарного — лечения, так как страдающие нервной анорексией, по оценке экспертов, и после окончания стационарного лечения зачастую нуждаются в дальнейших терапевтических мероприятиях (например, Fichter, 1995).
Пациентки с диагнозом «расстройство Binge-Eating» лечились до сих пор преимущественно амбулаторно. Появились свидетельства того, что этим пациенткам свойствен «хаотический» стиль питания (например, постоянно что-то едят, питаются нерегулярно) и они часто склонны к избыточному весу (Agras, 1995; Yanovski & Sebring, 1994). Психологическая интервенция для перестройки питания нацелена прежде всего на то, чтобы научить пациенток правильному пищевому поведению и противодействию избыточному поглощению калорий (Agras, 1995).
При перестройке питания лечащий психотерапевт обучает пациенток с расстройствами приема пищи оптимальному стилю питания, который они могли бы длительное время сохранять, не чувствуя себя психологически и биологически ущемленными и не испытывая фобий определенных продуктов, поскольку это может быть фактором риска и вызвать рецидив. Поэтому с самого начала терапии в рацион включаются так называемые запрещенные продукты, которые пациентки учатся есть в уменьшенных количествах. Это обычно высококалорийные продукты, например шоколад, пирожные и т. п. Экспозиция с соответствующими продуктами постепенно позволяет пациенткам преодолеть свои страхи и выработать новые убеждения относительно вероятности и значения колебания массы тела.

2.2. Терапия нарушений схемы тела

Для изменения негативного отношения к собственному телу, как и в целях расширения критериев оценки своего внешнего вида и привлекательности, значимыми являются упражнения-демонстрации, производимые с помощью видеокамеры или зеркала, а также двигательные упражнения, которые позволяют пациенткам систематически заниматься своим внешним видом и телесными ощущениями (например, Meermann, 1991; Paul & Jacobi, 1991; Tuschen & Bents, 1995; Tuschen & Florin, в печати; Vandereycken, 1989). Так, под руководством психотерапевта пациентки с нервной булимией учатся, систематически делая демонстрационные упражнения, воспринимать свой внешний вид более дифференцированно, нежели по упрощенной схеме «худая—толстая» (Tuschen и Florin, в печати; см. табл. 33.3.1).

Таблица 33.3.1. Терапевтические действия при экспозиции фигуры (по Tuschen & Florin, в печати)
- Для начала с помощью видеокамеры или зеркала происходит конфронтация пациенток с их фигурами и внешним видом, в процессе которой тело рассматривается со всех сторон.
- Упражнения проводятся в различное время суток (например, перед обедом и после него) и при различном настроении.
- Пациенткам предлагается во время упражнений носить различную одежду (элегантную, в обтяжку, спортивную, гимнастический костюм).
- Применяются такие стратегии ведения беседы, которые помогают пациенткам как можно точнее описать свой внешний вид, а также вербализировать мысли и чувства, возникающие у них при рассматривании своего тела.
- Психотерапевт обращает внимание на то, чтобы пациентки не пользовались стратегиями избегания (например, не отводили глаз или не заговаривали на постороннюю тему).
- Упражнения заканчиваются только тогда, когда негативные чувства значительно уменьшились.

При выполнении упражнений пациентки постепенно привыкают к виду своего тела, они учатся расширять критерии оценки своей физической привлекательности, а также принимать и недостатки своего внешнего вида, не придавая им большого значения.

2.3. Терапия стрессовых реакций

Многие пациентки с расстройствами приема пищи демонстрируют нарушенное пищевое поведение, если находятся в стрессовой ситуации. Так, в результате экспериментальных исследованиях установлено, что пациентки с нервной булимией реагируют на психический стресс, имеющий интерперсональное содержание, повышенной потребностью в еде (Cattanach, Malley & Rodin, 1988; Tuschen, Vögele, Kuhnhardt & Cleve-Prinz, 1995). Более того, клинические наблюдения показали, что у пациенток с расстройствами приема пищи эпизоды «обжорства» возникают и вследствие других стрессовых ситуаций (например, одиночества, скуки, стресса на работе).
Вид терапевтического вмешательства, который целесообразен для изменения функциональной связи между стрессами и пищевым поведением, зависит от того, обладают ли пациентки соответствующими навыками (например, отсутствуют стратегии решения проблем и совладания со стрессами), как эмоционально сильно реагируют они на перегрузки и имеют ли они достаточный порог толерантности к аверсивным ситуациям и эмоциям. Если навыки решения проблем и совладания со стрессами оказываются недостаточными, то необходим тренинг повышения компетентности в решении проблем и совладания со стрессовыми ситуациями (например, Fairburn, Marcus & Wilson, 1993; Waadt, Laessle & Pirke, 1992).
Тренинг решения проблем. При тренинге решения проблем пациентки прежде всего описывают и определяют то, что они воспринимают как проблемы. Затем они, по возможности не контролируя себя, перечисляют все потенциальные решения проблем, которые пришли им в голову, и оценивают каждую альтернативу с точки зрения ее эффективности. На следующем этапе тренинга пациенток побуждают выбрать тот или иной вариант (или их комбинацию) решения проблемы и апробировать его. После этапа апробации пациентки опять оценивают альтернативы решения, корректируют их в целях повышения эффективности решения своих проблем. Если результаты оказываются все же неудовлетворительными, психотерапевт, сообща с пациентками, ищет приемлемое объяснение неблагоприятного результата. После чего следует или новый этап апробации прежней стратегии, или выбирается и апробируется другое возможное решение.
Тренинг совладания со стрессом. При тренинге совладания со стрессом пациентки сначала должны наблюдать за стрессовыми условиями и своими стрессовыми реакциями, которые связаны с нарушенным пищевым поведением. Затем вырабатывается и тренируется адекватная стратегия совладания со стрессом. При лечении нервной булимии Ваадт, Лесли и Пирк (Waadt, Laessle & Pirke, 1992) на основе терапевтических программ, зарекомендовавших себя при лечении других психических расстройств (например, D'Zurilla, 1986; Feldhege & Krauthan, 1978; Meichenbaum, 1985), разработали и апробировали программу управления стрессом. Пациентки знакомятся прежде всего со схемой анализа поведения SORKC (Kanfer & Saslow, 1965), в соответствии с которой они должны осознать и запротоколировать перегрузки, которые предшествуют эпизодам «обжорства», а также условия, которые следуют за такими эпизодами. На основе такого анализа поведения разрабатывается и апробируется адекватная стратегия совладания со стрессом. При этом пациентки осваивают не только стратегии с краткосрочным воздействием (например, технику релаксации, самовнушение, внутреннее и внешнее отвлечение, остановку мыслей), но и долгосрочные стратегии редукции стресса (например, изменение установок, навыки поддерживания разговора, укрепление уверенности в себе, систематическое планирование и решение проблем).