Бек Аарон, Раш А., Шо Брайан, Эмери Гэри. Когнитивная терапия депрессии.

Оценка мастерства и удовольствия

Многие депрессивные пациенты, даже поддерживая достаточно деятельный образ жизни, не получают удовлетворения от своих занятий. Эту неспособность получать удовольствие от деятельности можно объяснить следующими причинами: а) человек пытается заниматься делами, которые никогда не доставляли ему удовольствия; б) доминирующие в сознании негативные идеи берут верх над потенциальным чувством удовольствия; в) крайняя избирательность восприятия и мышления делают депрессивного человека невнимательным к ощущению удовольствия.
В первом случае пациенты взваливают на себя изначально не слишком приятную работу, например работу по дому, и в результате, даже успешно справившись с ней, не испытывают удовлетворения. Пациент либо отвергает занятия, доставляющие ему удовольствие, либо не может вспомнить, от чего он прежде получал удовольствие. Перед терапевтом стоит задача выяснить, почему пациент не занимается приятными для него делами. Типичное объяснение, которое часто слышишь от депрессивных пациентов, звучит так: «Я не заслуживаю удовольствий, потому что не делаю ничего полезного». Чтобы преодолеть подобный образ мыслей, терапевт должен объяснить, что чувство удовольствия помогает человеку, хотя бы даже временно, повысить свое настроение.
Специальные опросники (Reinforcement Survey Schedule, Cautela, Kastenbaum, 1967; Pleasant Events Schedule, MacPhillamy, Lewinsohn, 1971) позволяют терапевту оценить, какие занятия способны доставить удовольствие пациенту. Выбрав какое-либо потенциально приятное занятие, терапевт просит пациента ежедневно в течение определенного периода заниматься этим делом и отмечать все изменения в настроении. Если в распорядок дня включены различные занятия, полезно попросить пациента оценить каждое занятие с точки зрения мастерства (М) и удовольствия (У) (см. раздел о составлении распорядка дня). Понятием «мастерство» мы обозначаем чувство удовлетворенности собственными результатами, а под «удовольствием» подразумеваем любые приятные чувства, сопряженные с конкретной формой активности. Степень мастерства и удовольствия может быть оценена по пятибалльной шкале: оценка «0» означает, что занятие не доставило пациенту никакого удовлетворения (удовольствия), а оценка «5» означает максимальную степень удовлетворения (удовольствия). Используя данную шкалу, пациент научается распознавать свои небольшие достижения и становится более внимательным к ощущению удовольствия. Эта техника позволяет преодолеть категоричность мышления пациента, склонность оценивать ситуацию по принципу «все или ничего».
Очень важно правильно объяснить пациенту понятия мастерства и удовольствия. «Мастерство» не обязательно связано со степенью сложности или стопроцентным выполнением задания. Многие пациенты, оценивая степень мастерства, сравнивают качество своего нынешнего исполнения со своими прошлыми достижениями. Пациент может, например, заявить: «Тоже мне дело — позвонить приятелю! Раньше я делал за день по десятку звонков и не придавал этому никакого значения». Или: «Что с того, что я что-то поделал по дому? Это естественно. Я должен это делать». Терапевт объясняет пациенту, что при оценке степени мастерства он должен исходить из своего нынешнего состояния, а не из идеальных представлений, что в депрессии даже самые простые дела подчас кажутся человеку «непосильной ношей» и поэтому даже маленький шажок в направлении цели следует считать достижением.
Понятие удовольствия включает такие чувства, как радость, наслаждение, веселье, интерес. Мастерство и удовольствие могут выступать как самостоятельные, не зависящие друг от друга категории. Даже если пациент не испытывает никакого удовольствия от занятия, нужно побуждать его к объективной оценке уровня собственного мастерства. Нередко оценка «О» по шкале удовольствия или мастерства после успешно выполненного задания бывает связана с негативной интерпретацией события. Например, один из наших пациентов отметил, что он не получил никакого удовольствия от чтения газет, тогда как в прошлом это было его любимым занятием. На вопрос терапевта, о чем он думал, читая газеты, пациент ответил: «Мне вспомнилось, как я потерял работу. Когда читаешь эти статьи, кажется, что мир идет к краху». Точно так же пациент оценил степень своего мастерства. Он считал, что не справился с заданием (мытье машины), так как «не сумел добиться идеальной белизны и не смог заставить себя пропылесосить салон». Концентрируясь на несделанном, пациент упустил из виду то, что ему удалось сделать. Терапевт объяснил пациенту, что мышление по принципу «все или ничего» мешает ему объективно оценить свои способности и достижения.
Наряду с тем что у пациента появляется возможность понять, какие занятия доставляют ему удовольствие, и заменить неприятные обязанности более приятными делами, техника планирования дня в сочетании с оценкой мастерства и удовольствия позволяет терапевту выявить и скорректировать когнитивные искажения пациента. Продемонстрируем это на конкретном примере.
Вот выдержка из ежедневника 38-летнего пациента, администратора, проходившего курс когнитивной терапии в связи с депрессией.

Суббота М У
8.00-9.00 Проснулся, оделся, позавтракал 1 1
9.00-12.00 Клеил обои на кухне 0 0
12.00-13.00 Ленч 0 0
13.00-15.00 Смотрел телевизор 0 0

Судя по оценкам, подъем и завтрак доставили пациенту некоторое удовольствие, а все остальные занятия не принесли ни удовлетворения, ни удовольствия. Между тем пациент, несмотря на депрессию, сделал ремонт на кухне. Что помешало ему должным образом оценить это свое достижение?
Терапевт. Почему вы не оценили как успешный опыт оклейку кухни обоями?
Пациент. Потому что я плохо поклеил. Во многих местах цветочки не состыковываются.
Т. Но вы довели дело до конца?
П. Да.
Т. Это ваша кухня?
П. Нет. Я помогал соседу.
Т. То есть большую часть работы сделал сосед? (Терапевт в данном случае пытается выяснить, какие еще причины заставили пациента обесценить свое достижение.)
П. Нет. На самом деле клеил я, а он был на подхвате. Ему никогда не приходилось клеить обои.
Т. Понятно. Что еще было не так? Может, вы пролили клейстер, или попортили обои, или оставили после себя беспорядок?
П. Да нет. Единственная беда, что не всегда удавалось состыковать узор.
Т. Итак, вы не считаете это достижением только потому, что работа выполнена не идеально?
П. Ну... да.
[Заметьте, что пациент исходит из иррационального убеждения, которое звучит примерно так: «Если у меня не получается достигнуть совершенства во всех начинаниях — значит я неумеха и неудачник». Однако терапевт не спешит корректировать заблуждения пациента — эта задача будет поставлена позже, когда состояние пациента улучшится. Сейчас же терапевт ставит своей целью внести коррективы в восприятие пациента.]
Т. И насколько большими получились расхождения в узоре?
П. (показывает пальцами расстояние, примерно равное 0,5 см). Примерно такие.
Т. Расхождения получились на всех стыках?
П. Нет... только на двух или трех.
Т. Из скольких?
П. Всего было порядка двадцати-двадцати пяти полос.
Т. Кто-нибудь еще заметил эти нестыковки?
П. Нет. Сосед, например, считает, что все получилось отлично.
Т. А ваша жена? Она видела вашу работу?
П. Да. Ей понравилось.
Т. Скажите, эти изъяны заметны, если отступить от стены на несколько шагов и посмотреть на нее в целом?
П. Нет... не думаю.
Т. Получается, что вы замечаете только изъяны в своей работе. Скажите, разумно ли на основании нескольких крошечных дефектов полностью обесценивать свои результаты?
П. Но я мог бы поклеить лучше.
Т. Представьте, что кухню оклеили не вы, а сам сосед. Что бы вы сказали ему?
П. Хм... Отличная работа!
Как видим, терапевт сначала выяснил в деталях, чем занимался пациент. После этого он попытался выявить расхождения между реальными достижениями и чувствами пациента. Затем путем тщательных расспросов терапевт установил причины этих расхождений и выяснил, на каких фактах основаны выводы пациента («Цветочки не состыковывались»). Эти факты были подвергнуты объективному анализу, который включал: 1) сопоставление одного факта с другими (пациент сделал большую часть работы; никто не заметил изъянов) и 2) оценку фактов с иных позиций («Что бы вы сказали, если бы кухню оклеили не вы, а сам сосед?»).

Техника градуированных заданий

Обычно после успешного выполнения серии заданий у депрессивных пациентов отмечается некоторое (пусть даже кратковременное) повышение настроения и мотивации. Пациент чувствует, что он в состоянии справиться и с более сложными заданиями — конечно, при условии преодоления присущей ему склонности умалять свои достижения.