Бачериков Н. Е., Михайлова К. В., Гавенко В. Л., Рак С. Л., Самардакова Г. А., Згонников П. Т., Бачериков А. Н., Воронков Г. Л. Клиническая психиатрия.

Классификация нарушений сознания
1. Непсихотнчсскне формы — «простые» нарушения сознания «количественные», по типу угнетения ясности осознания: обморок, обнубиля-
ция и оглушение, сомноленция, сопор, кома.
2. Психотические формы — «сложные» нарушения сознания, «качественные», синдромы помрачения сознания: астенической спутанности,
растерянности, делириозный, онирический и онейроидный, аментивный;
«особые состояния», сумеречные состояния.


85
Обморок—кратковременная потеря сознания в результате преходящей анемии мозга (А. М. Коровин, 1973). Четких границ между такими состояниями, как обнубиляция, сомноленция и оглушение нет, однако под обнубиляцией понимают колеблющееся по интенсивности легкое затемнение сознания с затруднением осмысливания ситуации, понимания смысла происходящего и чужой речи; под сомноленцией (сонливостью) — легкую степень оглушения с замедленностью психических процессов, недостаточностью ориентировки в месте и времени (возможна частичная амнезия); под оглушением — нарушение осмысления окружающего и себя вследствие резкого повышения порога восприятия, угнетения психических функций (возможны лишь элементарные реакции при громком оклике). Выраженная степень оглушения граничит с сопором (полным выключением сознания с сохранностью оборонительных реакций и других безусловных рефлексов), а последний— с комой (глубоким выключением сознания с появлением патологических рефлексов и нарушением функций жизненно важных систем). Н. К. Боголепов (1962) по этиологии подразделял комы на сосудистые, эндо- и экзотоксические, инфекционные, травматические, гипертермические, эпилептические, комы, возникающие при опухолях мозга и терминальных состояниях. При органических поражениях головного мозга, особенно при опухолях, выделяют так называемую загруженность: бездеятельность с неадекватностью поведения, адинамией, не-доосмыслением окружающего, пустотой взора, односложными и бестолковыми ответами на вопросы.
Психотические расстройства сознания обычно относят к состояниям помрачения сознания (А. В. Снежневский, 1958, и др.), так как всем им свойственны неотчетливость, затруднение, фрагментарность или полная невозможность восприятия; дезориентировка во времени, месте и ситуации; ослабление и даже исключение способности к суждениям; затруднение запоминания текущих событий и собственных переживаний, отрывочность или отсутствие воспоминаний о периоде помрачения сознания (К. Jaspers, 1913). По мнению А. В. Снежневского, для выявления помрачения сознания решающее значение имеет установление совокупности всех перечисленных признаков.
Синдром растерянности («аффект недоумения») характеризуется расстройством самосознания, познания и приспособления к окружающему (Н. Я. Беленькая, 1966). Больные беспомощны, на лице — мимика недоумения, взгляд блуждающий, движения и ответы на вопросы неуверенные, вопросительные и непоследовательные, прерываемые молчанием. Иногда больные просят объяснить, что происходит с ними и вокруг.
Впервые растерянность как симптом расстройства сознания описал Вернике. В зависимости от преобладающего вида дезориентировки он выделял ауто-, алло-, соматопсихическую и двигательную растерянность. К. Jaspers считал растерянность выражением реакции личности на болезнь. По мнению Н. Я. Беленькой, растерянность указывает на

относительно неглубокое расстройство психической деятельности, при котором сохраняется сознание своей измененности. Она возникает при внезапном, необъяснимом и необычном изменении происходящего вокруг или» в самом больном и может быть выражением начального этапа развития бредовых, депрессивных и других синдромов. Часто в структуру синдрома включаются симптомы деперсонализации и дереализации (ранее упоминалось, что некоторые авторы относят последние к нарушениям сознания).
Синдром астенической спутанности сопровождается «мерцанием» ясности сознания, выраженной истощаемостью психических процессов, углублением помрачения сознания к вечеру. В начале беседы больные еще могут четко отвечать на вопросы, а затем их речь становится невнятной, «бормочущей», нарушается контакт с окружающим. Галлюцинации и бред, как правило, не отмечаются. Синдром астенической спутанности часто наблюдается у детей и подростков при инфекционных заболеваниях и в ночное время нередко сменяется делирием.
Делириозный синдром можно понимать как сноподобное помрачение сознания, характеризующееся аллопсихической дезориентировкой, наплывом пластичных зрительных галлюцинаций, имеющих непосредственное отношение к больному, что выражается в психомоторном возбуждении, ярких эмоциональных (страх) и вегетативных реакциях. Больной экспрессивно как бы вступает в контакт с галлюцинаторными образами, «защищается» от них, но сохраняет ориентировку в собственной личности и частично в окружающем. Делириозный синдром наблюдается преимущественно при заболеваниях экзогенной природы— острых инфекциях, интоксикациях, черепно-мозговой травме. Воспоминания о пережитом обычно сохраняются.
При так называемом мусситирующем («бормочущем») делирии какой-либо контакт с больным утрачивается. Больной беспокоен в пределах постели, бормочет, перебирает пальцами по постели, движения конечностями некоординированны, бессмысленны. Нередко состояние переходит в сопор и кому или является предагональным. После выхода из психоза отмечается амнезия состояния. По нашим данным, в подобных случаях наблюдается не делирий, а аментивное состояние с хаотическим подкорковым возбуждением.
Так называемый профессиональный делирий (А. В. Снежневский, 1983) характеризуется дезориентировкой и воспроизведением автоматизированных «профессиональных» движений. Мы полагаем, что отнесение этого состояния к делириозному не имеет достаточных оснований. Наблюдая больных белой горячкой и инфекционными заболеваниями (в частности, при эпидемическом вирусном нефрите), мы сочли возможным выделить две клинические формы: в виде онирического синдрома со сценоподобными галлюцинациями «профессионального» или бытового содержания, активным участием в них больного и сохранением воспоминаний на этот период и в виде сумеречного состояния


86 87

с агрессивно-бредовым поведением или действиями, воспроизводящими профессиональные и бытовые навыки, с последующей амнезией.
Онейроидный синдром (онейроид) А. В. Снежневский (1958) определил как сновидное помрачение сознания с отрывочно-причудливыми картинами отражения реального мира и яркими зрительными, фантастическими представлениями. При этом грезоподобные переживания (межпланетные путешествия, катастрофы, гибель мира, «картины ада») происходят как сновидения и псевдогаллюцинации. У больного резко расстраивается самосознание, и он выступает как действующее лицо, участник-наблюдатель фантастических событий. Больной неподвижен или бессмысленно патетически возбужден, обычно безмолвен, мимика у него застывшая, напряженная или восторженная. Воспоминания о пережитом хорошо сохраняются. В отличие от делирия наблюдается не внушаемость, а (чаще) негативизм, нет типичного для делирия симптома пробуждаемости (А. А. Портнов, Д. Д. Федотов, 1967).