Бауманн Урс, Перре Майнрад. Клиническая психология.

Примечание 32.3.1. Нарушение сна в психодинамическом аспекте
Господин Б., 45-летний директор средней школы, уже 20 лет жалуется на нарушение засыпания и прерывистый сон, сопровождаемые состояниями страха. При этом бросается в глаза большой разброс симптомов. Господин Б. рассматривает свою бессонницу как единственную причину неудовлетворенности собой и взаимоотношениями с окружающими, которые ему чрезвычайно мешают в повседневной жизни. «Плохой сон — причина того, что я никак не могу решить своих проблем». Он переживал нарушение сна как чуждую Я и неподконтрольную ему помеху. Господину Б. не приходило в голову, что бессонница может быть только реакцией на его психологический конфликт. И только после того как в своем дневнике, регистрирующем протекание сна, он начал отражать и события предшествующего дня, ему постепенно стало ясно, что выраженность его бессонницы изменяется в зависимости от степени актуализации его конфликтов. После этого господин Б., естественно, осознал, что решение своих проблем ему необходимо искать с помощью психоанализа.
---

Кэйлс, Солдатос и Кэйлс (Kales, Soldatos & Kales, 1982), которые в своей клинике диагностировали и вылечили большое количество пациентов, страдающих расстройствами сна, рекомендуют при бессоннице, основывающейся на психологических конфликтах, докопаться до истоков последних, как это обыкновенно делается психоаналитиками, чтобы довести до сознания пациента связь между симптомом и конфликтом.
Для особой формы нарушения сна — пробуждений из-за кошмаров, сопровождающихся повышенной физиологической активностью, также показано применение конфликто-ориентированной терапии (Strauch & Meier, 1992). Естественно, такие кошмары успешно вылечиваются и с помощью систематической десенсибилизации (Celluci & Lawrence, 1978).

7. Когнитивные и поведенческие интервенции

Наглядным примером поведенческой терапии, не ограничивающейся только симптомами, является обширная программа Хоэнбергера и Шиндлера (Hohenberger & Schindler, 1984). В табл. 32.3.3 представлен один из блоков этой терапевтической программы, включающей одиннадцать полустандартизированных сеансов. Исходя из того что бодрствование и сон находятся в тесном взаимодействии, страдающим бессонницей необходимо изменять не только поведение, связанное со сном, и установку ко сну, но и весь стиль жизни, особенно при наличии стрессовых ситуаций (см. табл. 32.3.3).

Таблица 32.3.3. Программа терапии расстройств сна (по Hohenberger & Schindler, 1984, S. 59)
Анализ поведения 1-й сеанс Первое собеседование.
Обзор симптоматики; информация о терапии.
2-й сеанс Поведение, связанное со сном.
Этиология; функциональный анализ конкретных жалоб.
3-й сеанс Жизненная ситуация.
Систематический анализ различных сфер жизни по компонентам нагрузки; несоответствие между фактическим и должным состоянием; планирование цели.
Терапия. Фаза A 4-й сеанс Тренинг релаксации.
Сообщение информации о сне; тренинг физической релаксации по Джекобсону.
5-и сеанс Распорядок дня.
Тренинг релаксации; выработка и закрепление оптимального ритма сна и бодрствования.
6-й сеанс Когнитивный контроль.
Тренинг релаксации; упражнения по контролю за мыслями (остановка мыслей, когнитивное переструктурирование).
7-й сеанс Тренинг воображения.
Тренинг релаксации; тренинг позитивных представлений.
Терапия. Фаза B 8-й сеанс Тренинг социальной компетентности.
Предъявление обоснованных требований; ведение бесед.
9-й сеанс Формирование активного проведения свободного времени.
Выработка программы самоконтроля.
10-й сеанс Совладание с перегрузками.
Навыки решения проблем; разрешение конфликтов.
11-й сеанс Фединг.
Составление дальнейших программ самоконтроля; завершение терапии.

Авторы программы подчеркивают необходимость сформулировать цели терапии на основе анализа индивидуального поведения, так как при этом во всех деталях вырабатываются функциональные взаимосвязи между дневными и вечерними ситуациями. Помимо самого терапевтического метода важными являются также информация о сне и консультирование по вопросам гигиены сна, поскольку многие люди, страдающие расстройствами сна, ориентируются на общие нормы и не знают, что сон в пожилом возрасте ухудшается. Многие люди не знают, что правильно сформированные привычки, связанные со сном, оказывают позитивное воздействие на его качество.
Первое эмпирическое исследование эффективности этой программы проводилось на группе из 24 пациентов, страдающих расстройством сна, которые до начала терапии не принимали снотворных средств. 11 пациентов последовательно прошли полный курс: фазы А и В программы, 12 пациентам было предложено начать сразу с фазы В. Анализ поведения проводился индивидуально, а терапевтические сеансы проходили под руководством двух психотерапевтов в малых группах. Оценивались ежедневные данные о сне, а также самочувствие в течение дня, нагрузки, способность к расслаблению во время нагрузок и сниженного настроения (депрессивности). Эти данные фиксировались до и после терапии, а также 6 месяцев спустя. По сравнению с контрольной группой у прошедших терапию пациентов улучшились время засыпания, продолжительность сна и установились здоровые привычки, связанные со сном, но пробуждения в ночное время и установка на сон остались прежними. Из вторичных целевых переменных не изменилось самочувствие в течение дня и степень нагрузки, но улучшилось совладание со стрессовыми ситуациями и депрессивностью. Улучшенный сон сохранился и после окончания терапии, а реакция на перегрузку и депрессивность немного ухудшилась. В ходе анализа параметров сна более стабильными оказались результаты терапии у тех клиентов, лечение которых было направлено на острые проблемы со сном.