Бауманн Урс, Перре Майнрад. Клиническая психология.

- Если вы опять не можете заснуть, повторите предыдущее действие.
- Вставайте каждое утро в одно и то же время.
- Не спите в дневное время.

Эти правила поведения имеют своей целью, с одной стороны, пресечение несовместимых со сном привычек и мыслей, закрепившихся на фоне окружающей обстановки, т. е. чтобы с «постелью» ассоциировались функции, связанные только со сном, а с другой стороны, попытку стабилизации чередования сна и бодрствования.
Программа контроля стимулов успешно применялась прежде всего при лечении нарушений засыпания (Bootzin & Nicassio, 1978), однако возникает сомнение, правильно ли она была названа. Было исследовано (Zwart & Lisman, 1979) влияние различных компонентов программы. 41 студент с нарушениями засыпания средней тяжести были случайным образом разделены на пять групп. Каждая группа была поставлена в свои условия: контроль стимулов; неконтингентный контроль (многократное, заранее оговоренное пробуждение); временной контроль (время пребывания в постели); обратный контроль (если студенты не могли заснуть, им разрешалось читать, есть или смотреть телевизор в постели); группа в режиме ожидания. Чтобы проконтролировать ожидаемые эффекты, студентов уверили в том, что улучшение наступит только после четвертого сеанса. Результаты, основанные на дневниковых записях, в конце третьей недели показали характерное сокращение времени засыпания только в первой и четвертой группах. Но так как по окончании лечения улучшение имело место во всех группах, кроме пятой, то какого-либо обоснованного вывода сделать было нельзя. Поэтому исследователи расценили свои результаты как подтверждение того факта, что прерывание направленных на расстройство мыслей дает больший эффект, чем какая-либо активность, производимая в постели.
Очевидно, парадигма контроля стимулов формулировалась до сих пор слишком упрощенно, ограничиваясь плоскостью поведения, ибо и другие исследователи (Haynes, Adams, West, Kamens & Safranek, 1982) не нашли связи между частотностью не совместимого со сном поведения и временем засыпания как объективно измеренным, так и субъективно оцененным. Эффективность контроля стимулов объясняется не только устранением размышлений о своем расстройстве, но также и тем, что необходимость предстоящих пробуждений была воспринята испытуемыми аверсивно, или тем, что из-за многоразовых прерываний возникала депривация сна, улучшающая его характеристики в дальнейшем.
Уже один только контроль времени пребывания в постели сам по себе может улучшить сон. Шпильман, Сэски и Торпи (Spielman, Sasky & Thorpy, 1987) исходили из тех очевидных представлений, что время, проведенное в постели без сна, поддерживает расстройство. Поэтому они ограничили своим испытуемым время лежания в постели субъективно переживаемой длительностью сна. Если, например, страдающий бессонницей отмечал в своем дневнике, что он проводит в постели в среднем восемь часов, но спит из них только пять, то ему уменьшалось время пребывания в постели до этих пяти часов, пока в течение пяти ночей его сон не достигал по крайней мере 90% от времени, проведенного в постели. Затем время в постели увеличивали на 15 минут, потом еще больше, и так до тех пор, пока эффективность сна опять не начинала снижаться, после чего время лежания в кровати постепенно уменьшали.
35 испытуемых, которые 15 лет страдали расстройством сна, с помощью этого метода добились успеха за 8 недель. Эффективность их сна и 9 месяцев спустя была значительно выше первоначальной. При этом продолжительность их сна увеличилась незначительно. Сложно было также мотивировать пациентов на выполнение всех условий. Многие жаловались на то, что они слишком устали, чтобы быть на ногах так долго, и они не знают, что полезного они могли бы сделать за это время. К тому же они боялись, что сокращение времени лежания в постели может еще в большей степени ухудшить их самочувствие и снизить работоспособность.

5. Парадоксальная интенция

Когнитивным гипотезам объяснения расстройств сна соответствует метод парадоксальной интенции, который разработал В. Е. Франкл в русле своей логотерапии (Frankl, 1960). Речь идет о технике самоконтроля, в соответствии с которой пациенту «прописывают» симптом его заболевания. Пациента, страдающего нарушением сна, призывают отказаться от попыток заснуть. Вместо этого он должен как можно дольше не спать и с открытыми глазами наблюдать за реакцией своего тела.
В основе парадоксальной интенции лежит то соображение, что сильное «желание заснуть» вызывает вторичный страх, усиливающий симптом. Благодаря противоположному намерению изменяется когнитивная схема и в результате размышления о расстройстве прекращаются.
Этот подход, как и другие виды поведенческой интервенции, является весьма успешным. Тернер и Ашер (Turner & Ascher, 1979) вылечили путем применения парадоксальной интенции, контроля стимулов или прогрессивной релаксации по крайней мере 10 пациентов с хронической бессонницей в возрасте от 24 до 79 лет (для контроля использовалась группа с применением плацебо и группа ожидания). Во всех группах, в которых проводилась терапия, улучшились субъективные оценки сна и уменьшилось потребление снотворного.
Парадоксальная интенция непосредственно отвлекает засыпающего от мыслей, направленных на симптомы. Это воздействие может достигаться также и с помощью косвенных инструкций. Вулфолк и Мак-Налти (Woolfolk & McNulty, 1983) смогли показать, что засыпание улучшается и путем активизации нейтральных или приятных представлений и без дополнительной релаксации. Такой тренинг воображения оправдал себя и при лечении прерывистого сна (Morin & Azrin, 1987).

6. Психодинамически-ориентированные интервенции

Расстройства сна, возникшие на фоне невротических заболеваний, естественно, учитываются всеми направлениями психотерапии, однако не существует специфической терапевтической методики. Считается, что после переработки психических конфликтов вторичный симптом (расстройство сна) исчезает сам собой.
Систематических исследований эффективности лечения расстройств сна не существует. При личностноориентированных психотерапевтических подходах не принято специально заострять внимание на отдельном симптоме. Энгель-Зиттенфельд, Энгель, Хубер и Цангль (Engel-Sittenfeld, Engel, Huber & Zangl, 1980) исследовали результаты 15-часовых психотерапевтических бесед с пациентами, страдающими хронической бессонницей, в сравнении с аутогенной тренировкой и методом биообратной связи. Результаты, полученные по трем методикам, не различались и к тому же были довольно скромными, причем количество прерываний терапии было выше всего при разговорной психотерапии.
Здесь обращает на себя внимание проблема, которая нередко встает при лечении первичных нарушений сна. Даже когда в основе расстройства сна лежит какой-либо психологический конфликт, пациенты ожидают, что последует симптоматическое лечение, т. е. что лечить будут их проблемы со сном, и у таких пациентов нет мотивации говорить о своих психологических проблемах. Пациенты не видят связи между расстройством сна и своими переживаниями. Это иллюстрирует, например, прим. 32.3.1.