Бауманн Урс, Перре Майнрад. Клиническая психология.

И пока лишь немногие пользуются для лечения расстройств сна психологическими методами, выбор которых весьма велик. Они основаны на различных терапевтических подходах и опираются на различные гипотезы относительно этиологии нарушений сна.
Табл. 32.3.1 дает представление о наиболее популярных методах интервенции, которые в настоящее время применяются чаще всего и которые зарекомендовали себя как достаточно эффективные.

Таблица 32.3.1. Терапевтические методы лечения расстройств сна
А. Симптоматическая интервенция В. Личностно-ориентированная интервенция
1. Медикаментозное лечение
2. Методы релаксации
3. Контроль стимулов и времени пребывания в постели
4. Парадоксальная интенция 1. Психодинамическая
2. Когнитивная и поведенческая

2. Медикаментозное лечение

Как утверждает Борбели (Borbély, 1986), «идеальных» лекарственных средств — без побочных эффектов и последствий — просто не существует. Даже если снотворное действует надежно, все равно велика опасность передозировки и появления психической зависимости. Побочный эффект может проявляться в изменении структуры сна, в состоянии замешательства во время ночных пробуждений и снижении активности на следующий день. Кроме того, длительное применение лекарств усиливает бессонницу после прекращения их приема, что заставляет вновь к ним вернуться.
Снотворные, если их принимать от случая к случаю, безусловно, могут быть полезны, прежде всего при сильных расстройствах сна, так как позволяют проспать всю ночь спокойным сном и тем самым сдержать на время растущую фрустрацию от бессонницы.
Фармаколог Борбели в своей критической статье приходит к выводу, что не существует такого нарушения сна, при котором прописывание снотворного средства являлось бы необходимым. Если оно все же и выписывается, то применять его рекомендуется в минимальных дозах и непродолжительное время, причем в каждом случае этот прием должен сопровождаться другими терапевтическими мероприятиями.
Хотя эти рекомендации до сих пор не нашли существенного применения во врачебной практике, они все же подчеркивают значение психологических методов. Морин, Готье, Бэрри и Ковач (Morin, Gautier, Barry, Kowatch, 1992) указывают, что люди как с плохим, так и с хорошим сном лучше переносят психологическое лечение нарушения сна, чем медикаментозное.

3. Методы релаксации

Из симптоматических психологических методов чаще всего применяются различные методы релаксации. Они исходят из того, что расстройства сна вызываются повышенной психофизиологической активностью. Прогрессивная релаксация, аутогенная тренировка, гипноз, медитация — все эти методы способны оказывать положительное воздействие, если удается достичь оптимального состояния расслабленности. В зависимости от метода на первый план выходит физическая или когнитивная релаксация. Пациенты сначала осваивают эти методы совместно с психологом, а потом выполняют упражнения на релаксацию дома перед отходом ко сну или во время ночных пробуждений.
На сегодняшний день известно достаточно много исследований, обстоятельно проводивших сравнительный анализ эффективности различных методов релаксации, правда, при этом они в большинстве случаев пользовались исключительно субъективной оценкой сна. Так, например, в результате многочисленных экспериментов, которые провел Борковиц и его группа (Borkovec, 1979), были сделаны следующие основные выводы:
- методы релаксации могут значительно уменьшить нарушение засыпания по сравнению с контрольной группой, в которой использовалось плацебо или вообще не проводилось никакого лечения;
- прогрессивная релаксация по сравнению с простым расслаблением показала значительно лучшие результаты, включая подтвержденное объективными методами сокращение времени засыпания при психофизиологической бессоннице;
- однако не удалось однозначно доказать, что улучшение состояния связано с фиксируемым приборами снижением физического напряжения, так как наблюдаемый положительный эффект мог быть вызван концентрацией внимания на возникающих телесных ощущениях, отвлекающих от навязчивых размышлений о расстройстве сна.
Для лечения нарушений сна используется также и метод биообратной связи. В одном исследовании (Nicassio, Boylan, McCabe, 1982) тренинг контроля над лобными мышцами сравнивался с прогрессивной релаксацией и с псевдообратной связью. По сравнению с методом плацебо субъективно оцениваемое время засыпания значительно сократилось после обоих видов лечения, однако объективные измерения с помощью электромиограммы, проводившиеся во время каждого сеанса, не подтвердили успешного расслабления. Хаури (Hauri, 1978) в своем исследовании также установил, что метод обратной связи вызывает только субъективное улучшение, данные, полученные при объективных лабораторных исследованиях, его не показывают. Кроме того, он использовал обратную связь для повышения с 12 до 14 герц ЭЭГ-ритмов, управляемых сенсомоторными центрами коры головного мозга и проявляющихся во время сна в качестве так называемых «сонных веретен». При этом выявилось не только субъективное, но и объективное улучшение качества сна. Этот результат тем более удивителен, что изменения биоэлектрической активности мозга испытуемых не сопровождаются физическими ощущениями.
Кроме того, Хаури показал, как важны при таких терапевтических экспериментах исходные установки самих испытуемых. Его пациенты, как обычно, были поделены на две группы случайным образом. Но анализ электромиографических данных показал четкую согласованность результатов терапевтического вмешательства и исходного состояния пациентов — обратная связь оказалась значительно полезнее тем испытуемым, которые изначально, перед терапией, были более тревожны или физически напряжены.

4. Контроль стимулов и времени, проведенного в постели

Стандартные инструкции для контроля стимулов при бессоннице, предложенные Бутцином (Bootzin, 1980), приведены в табл. 32.3.2.

Таблица 32.3.2. Инструкции по контролю стимулов при бессоннице (по Bootzin, 1980)
- Ложитесь в постель только в том случае, если почувствовали усталость.
- Пользуйтесь постелью исключительно для сна, т. е. в ней не читайте, не пейте, не курите, не смотрите телевизор (исключение можно сделать только для секса).
- Если через 10 минут вы еще не спите, то встаньте и выйдите в другую комнату. Повторную попытку лечь в постель предпринимайте только в том случае, если почувствовали усталость.