Бауманн Урс, Перре Майнрад. Клиническая психология.

Пониженная дневная активность испытуемых с плохим сном, обнаруженная в этом исследовании, находится в противоречии с данными других исследований, в которых у пациентов, страдающих расстройствами сна, был выявлен прямо противоположный результат. Это противоречие снимает Де ля Пена (De la Pena, 1978) в своей психофизиологической объяснительной модели бессонницы, в соответствии с которой к нарушению ритма сна и бодрствования может привести любое отклонение от оптимального уровня активности, например повышенная или пониженная переработка информации.

4. Условия, поддерживающие расстройства сна

Взаимодействие между факторами, способствующими возникновению расстройства сна и его поддержанию, пока лучше всего описано для психофизиологических расстройств. Исходным пунктом бессонницы является хроническое тревожное напряжение, которое часто переживается не как собственно страх, а соматизируется. Такая бессонница может подкрепляться в результате воздействия внутренних и внешних факторов. Среди внутренних факторов особо нужно отметить страх не заснуть, опасения, что наутро придется встать недостаточно отдохнувшим. Этот страх стимулирует усилия достичь желаемого состояния, остающиеся тем более тщетными, чем большие сил для этого затрачивается, поскольку они поддерживают активацию нервной системы. К этому движению по замкнутому кругу могут добавиться еще и внешние факторы окружающей обстановки и также способствовать поддержанию расстройства. Помимо этого, можно назвать целый ряд дополнительных факторов, которые могут подкреплять расстройство: субъективная оценка сна, поведение, связанное со сном, и прием снотворных средств.
Многие пациенты имеют ложные ожидания относительно сна. Некоторые, например, не знают, что с возрастом расстройства сна появляются чаще, и поэтому воспринимают первые признаки нарушения сна как тревожный сигнал. Многие считают, что сон обязательно должен быть непрерывным, иначе человек проснется неотдохнувшим, независимо от того, соответствует ли их собственная потребность во сне таким представлениям о норме. Часто наблюдаемая недооценка фактического времени сна также может приводить к неврозу ожидания появления расстройств сна.
Поведение человека также может поддерживать симптом. Например, если он не соблюдает регулярность фаз сна и бодрствования. Многие люди пытаются компенсировать ночь, проведенную без сна, дневным сном, а затем у них появляется неадекватное ожидание, что вечером они заснут в привычное для них время.
Структура и качество сна из-за хронического приема снотворных средств могут изменяться. Многим пациентам не удается отказаться от приема снотворных потому, что после попытки прекратить прием расстройство сна начинает сильно прогрессировать. Тем самым подкрепляется потребность принимать снотворные и далее.
В недавнем исследовании, посвященном сну (Morin, 1993), описана микроаналитическая модель, включающая взаимосвязь между неподходящими привычками, связанными со сном, нарушенными когнициями и психофизиологической активизацией.
В прим. 32.2.1 рассмотрены условия возникновения и поддержания нарушений сна госпожи А.

Примечание 32.2.1. Конкретный случай расстройства сна
Описание пациентки
Госпожа А., 50 лет, администратор на крупном предприятии, уже два года страдает расстройством сна. Она жалуется на постоянные трудности засыпания и прерывистый сон, причем во время таких нежелательных пробуждений ночью ее одолевают тяжелые мысли и появляется физическое напряжение. Идет ли здесь речь о нарушении сна с признаками, описанными выше? Первая неделя ведения дневниковых записей о сне уточнила субъективные жалобы пациентки. Время засыпания у госпожи А. колебалось от 60 до 150 минут, а частота и продолжительность ночных пробуждений сильно варьировались от ночи к ночи. Общая продолжительность сна составляла от 4 до 6 часов. И, так как в кровати она проводит в среднем около 8 часов, эффективность сна была явно снижена, несмотря на то что за неделю она шесть раз принимала по вечерам снотворное. Особенно примечательно то, что пациентка каждый раз просыпалась с хорошим настроением и, за исключением двух раз, чувствовала себя вполне отдохнувшей. Можно ли на этом основании предположить, что госпожа А. просто недооценивала свой сон? На рис. 32.2.1 представлено протекание сна пациентки во время второй из двух ночей, проведенных в лабораторных условиях (по сравнению с женщиной ее возраста, не имеющей расстройств сна).


Рис. 32.2.1а. Типичный профиль сна для возрастной группы от 50 до 59 лет (женщины)


Рис. 32.2.1б. Профиль сна госпожи А. во время второй ночи, проведенной в лабораторных условиях. По вертикали нанесены кодированные стадии ЭЭГ

Признаки расстройства налицо. Сон госпожи А., после того как она в первый раз достигла второй стадии сна в течение 10 минут, нарушался в общей сложности 28 раз. Частые пробуждения в течение первых двух часов приводили к неустойчивому сну при отсутствии фазы глубокого сна. После этого она проспала без пробуждений 130 минут, но в следующие 2,5 часа опять увеличивались как краткосрочные нарушения сна, так и переходы в фазу 1. И хотя госпожа А. спала в общей сложности 6 часов (эффективность сна 82%), для ее возрастной группы это было несколько меньше нормы. Поэтому неудивительно, что ее оценка этой ночи отличается от физиологических показателей. Из ее описания следует, что она заснула только через 170 минут и окончательно проснулась спустя 3,5 часа.
Мы видим, что в этом случае имеет место явное физиологическое нарушение сна, которое подкрепляется субъективной оценкой.
Результаты исследований
В соответствии с «Фрайбургским личностным опросником» (Freiburger Persönlichkeitsinventar, FPI) ее характеризуют высокие, хотя и не максимально возможные значения таких параметров, как «возбудимость», «заторможенность» и «эмоциональная неустойчивость».
Условия возникновения и сохранения расстройств сна
Так как данное расстройство не рассматривалось с точки зрения глубинной психологии, мы не можем сказать, может ли здесь речь идти о внутренних конфликтах. Из вышеприведенного описания бессонницы у госпожи А. становится ясным, что важнейшая причина ее возникновения лежит в сфере ее работы. Из-за увеличившейся в последние годы профессиональной нагрузки у пациентки появилась неудовлетворенность и возросло напряжение. Она чувствовала себя «заточенной в тюрьму» и подспудно пыталась освободить побольше свободного времени для отдыха, чтобы «начать жить». Но все равно перед сном, даже если это было накануне выходных, ее не оставляли мысли о делах прошедшего дня и дня предстоящего. Страх перенапрячься привел к страху перед бессонницей. Она начала принимать снотворное, чтобы быть уверенной в том, что завтра справится с работой. Другие попытки преодоления, как, например, уменьшение рабочего времени, не давали улучшения, так как страхи постоянно присутствовали в ее мыслях и в свободное от работы время. Тем самым развилась типичная картина психофизиологического расстройства сна.
---

5. Расстройства сна как условие возникновения других психических заболеваний

В новых классификациях психических расстройств в особый подраздел выделены расстройства сна, связанные с другими психическими заболеваниями, причем нарушенный сон рассматривается как важнейший симптом в группах аффективных расстройств и тревожных синдромов.