Бауманн Урс, Перре Майнрад. Клиническая психология.

Какие признаки характеризуют нарушенный сон? Длительное засыпание, частые пробуждения ночью при длительной невозможности снова заснуть и, как результат, общее снижение эффективности сна (доля сна по отношению к общему времени, проведенному в постели, в процентном соотношении) служат основными признаками нарушенного сна. Помимо этого, индикаторами являются внутренние признаки сна, такие как, например, частая смена стадий сна, недостаточная его глубина или моторное беспокойство. Поэтому собственная оценка пациента должна быть дополнена объективными данными о длительности периодов засыпания и пробуждения, качестве сна, чувстве утренней бодрости и утомляемости в течение дня. В прим. 32.2.1 представлен пример расстройства сна.
Различия между сном хорошим и сном нарушенным неоднократно изучались в лабораторных исследованиях. Так, например, Каракан, Уильямс, Литтель и Сэйлис (Karacan, Williams, Littell & Salis, 1973) в течение 8 следующих друг за другом ночей снимали показания о протекании сна у 11 мужчин, отличающихся хорошим сном, и у 11 мужчин с нарушениями сна. В результате они установили, что испытуемые с расстройством сна проявляли помимо известных признаков расстройства еще и «непредсказуемое» нарушение сна, так как у них от ночи к ночи обнаруживались большие колебания не только времени пробуждения и нахождения в постели, но и физиологических показателей, таких как, например, эффективность сна, соотношение его стадий, а также количество переходов из одной фазы сна в другую. К аналогичным выводам пришла также и другая группа ученых (Coates, Killen, George, Marchini, Silverman, Hamilton & Thoresen, 1982). Они проводили обследования пациентов в привычных домашних условиях и установили, что страдающие хронической бессонницей (по сравнению с имеющими нормальный сон) имеют повышенную интра- и интериндивидуальную вариативность в более чем половине 25 переменных, характеризующих сон.
Степень соответствия между объективными измерениями сна и субъективными его оценками была впервые исследована в 1976 г. на достаточно большой выборке (N = 122) (Carskadon, Dement, Mitler, Guilleminault, Zarcone & Spiegel, 1976). Авторы сравнивали определявшиеся с помощью электроэнцефалограммы время засыпания и общую продолжительность сна с утренней оценкой этих параметров испытуемыми. Несмотря на явную корреляцию объективных и субъективных оценок, расхождения были весьма значительны: время засыпания, зарегистрированное в лаборатории, было равно в среднем 26 мин в отличие от 62 мин, полученных в соответствии со средней оценкой опрашиваемых. 45% испытуемых давали оценку с отклонением +/- 15 мин относительно истинного, 50% оценивали с отклонением больше чем на 15 мин (причем каждый пятый ошибался больше чем на час), и только 5% назвали величины меньшие, чем давали замеры. Относительно длительности сна величины субъективной оценки и лабораторных измерений были примерно равны, хотя и тут каждый третий ошибался больше чем на час. Эдингер и Финс (Edinger & Fins, 1995) смогли показать, что величина отклонения во многом зависит от вида нарушения сна: при первичной бессоннице и депрессивном нарушении сна ошибки в оценке продолжительности сна возникают чаще, чем, например, при нарушениях из-за бессонницы, связанной с болезнями системы органов дыхания.

2. Описательная модель классификации расстройств сна

Для описания расстройств сна была предложена (Engel & Knab, 1985) двухкомпонентная модель, учитывающая как субъективные, так и объективные признаки нарушений. Авторы исходили из следующего предположения: «Клиническая картина хронического „плохого“ сна возникает тогда и только тогда, когда соматическое нарушение ритма сна и бодрствования совпадает с повышенной невротической склонностью пациента к жалобам» (S. 129).
Из рис. 32.2.2 видно, что вдоль горизонтальной оси откладывается степень физиологических нарушений (характеризуемая эффективностью сна), а вдоль вертикальной оси — склонность к жалобам (определяемая на основе психологического исследования). По мнению авторов, клиническую значимость расстройства сна можно определить исходя из расстояния между данным расстройством и точкой пересечения осей. Но эта модель может рассматриваться не только в статике, она предполагает и динамическое взаимодействие между обеими компонентами. Первоначально органически обусловленное нарушение ритма смены сна и бодрствования может вызвать усиленное самонаблюдение с повышенной склонностью к жалобам, которое остается и тогда, когда ритм уже нормализовался. С другой стороны, внешний или внутренний конфликт может вызывать напряженность или возбуждение, отрицательно влияющее на сон, причем нарушенный сон, в свою очередь, сам может оказывать обратное негативное влияние на психическое состояние.


Рис. 32.2.2. Двухкомпонентная модель классификации расстройств сна (по Engel & Knab, 1985; с. 133)

Бесспорно, предложенную в данной модели дефиницию осей следовало бы расширить. К психическим характеристикам, например, можно было бы добавить недостаточную переработку стресса, которая не обязательно должна быть невротической природы. А к соматическим характеристикам помимо эффективности сна можно добавить и другие индикаторы нарушения ритма смены сна и бодрствования, как, например, частые кратковременные активации, которые в соответствии с обычной системой кодирования стадий ЭЭГ не регистрируются как периоды бодрствования, а значит, и не учитываются при расчете продолжительности сна. Чтобы использовать эту модель для отнесения к определенному классу расстройства сна, которым страдает госпожа А. (прим. 32.2.1), нам необходимы еще данные о ее «склонности к жалобам». Характер описания ею своего недуга позволяет поместить его в верхней области психофизиологического нарушения сна, так как ее психосоматические нарушения расположены на обеих осях модели в средней области.

3. Условия возникновения расстройств сна

Поскольку нарушения сна сильно различаются в количественном и качественном отношении, следует исходить из того, что в этиологии первичных расстройств играют роль различные, влияющие друг на друга условия.

3.1. Биологические условия

Существуют ли на протяжении всего развития индивида особые периоды, во время которых на базе непатологических изменений ритма сна—бодрствования увеличивается предрасположенность к расстройствам сна? Да, к таким периодам относятся раннее детство, подростковый возраст и старость.
В первые годы жизни из первоначально многофазной структуры сна при сокращении общей его продолжительности развивается двухфазный цикл, который затем для большинства взрослых нашего культурного ареала трансформируется в однофазный цикл. В подростковом возрасте происходит дальнейшее сокращение общей продолжительности сна. В преклонном возрасте начинаются новые процессы — уменьшается глубина и стабильность сна, но зато пожилые люди часто спят в дневное время (Borbély, 1984). Такие изменения ритма сна—бодрствования могут сопровождаться адаптационными трудностями, которые, в свою очередь, могут вызывать расстройства сна.
Естественно, большинство нарушений сна в раннем детстве не являются хроническими. Клаккенберг (Klackenberg, 1982) на основе лонгитюдного исследования приходит к выводу, что только 5-10 % нарушений сна, обнаруженных у юношей и девушек от 8 до 16 лет, существовали уже в 4-летнем возрасте. Хаури и Ольмстед (Hauri & Olmstead, 1980) сумели показать, что нарушения сна, закрепляющиеся с детства, связаны с легкой неврологической дефицитарностью, т. е. объясняются органическими причинами.