Бауманн Урс, Перре Майнрад. Клиническая психология.

32.1. Классификация и диагностика
Инге Штраух

1. Классификация

В клинической практике жалобы на нарушенный сон обычно подразделяются на нарушения засыпания, прерывистый сон и ранние пробуждения по утрам. В результате всех этих отклонений от нормы возникает недостаток сна. Причем необходимо иметь в виду, что и противоположное явление — избыток сна — также указывает на патологию. За последние четыре десятилетия ученые значительно продвинулись в изучении расстройств сна, о чем свидетельствует все увеличивающееся число публикаций на эту тему (например, Dressing & Riemann, 1994; Knab, 1989; Kryger, Roth & Dement, 1989; Morin, 1993), которые заставляют пересмотреть прежнюю, устоявшуюся классификацию. Основные из этих современных представлений о расстройствах сна положены в основу фундаментальной классификационной системы (ISCD — The International Classification of Sleep Disorders, 1990), изданной Американской ассоциацией по изучению расстройств сна (American Sleep Disorders Association) совместно с исследователями Европы, Японии и Латинской Америки. Таксономия, исходящая, насколько это возможно, из патофизиологических критериев, включает четыре основные группы: диссомнии, парасомнии, расстройства сна, возникшие как последствия заболеваний, в том числе и психических, и нарушения сна, причины которых однозначно еще не определены. Для 88 видов расстройства сна были описаны существенные признаки, а именно критерии определения тяжести, продолжительности и дифференциальной диагностики. Классификация производится графическим методом с помощью системы координат, на трех осях которой откладываются характер расстройства сна, применяемые диагностические методы и другие соматические заболевания.
Американская психиатрическая ассоциация (American Psychiatric Association, 1996) разработала упрощенную версию для DSM-IV. Она приведена в табл. 32.1.1.

Таблица 32.1.1. Основные группы расстройств сна по DSM-IV (МКБ-9-СМ, МКБ-10)
Диссомния:
- первичная бессонница (307.42; F51.0);
- первичная гиперсомния (307.44; F51.1);
- нарколепсия (347; G47.4);
- апноэ во сне (780.59; G47.3);
- расстройства сна, связанные с нарушением режима сна и бодрствования (307.45; F51.2);
- диссомния неуточненная (307.47; F51.9).
Парасомния:
- кошмары (307.47; F51.5);
- ночные ужасы (Pavor nocturnus) (307.46; F51.4);
- нарушения сна, связанные с лунатизмом (307.46; F51.3);
- парасомния неуточненная (307.47; F51.8).
Расстройства сна, связанные с другим психическим заболеванием:
- бессонница, связанная с другим психическим расстройством (307.42; F51.0);
- гиперсомния, связанная с другим психическим расстройством (307.44; F51.1).
Другие расстройства сна:
- расстройства сна, связанные с соматическими заболеваниями (780.хх; G47.x);
- расстройства сна, вызванные употреблением психоактивных веществ (-; F1x.8).

Понятие «диссомния» является более общим понятием для бессонницы и гиперсомнии. Нарколепсия и апноэ во сне рассматриваются здесь как дальнейшие подгруппы, так же как и расстройства ритма сна—бодрствования, которые появляются, например, при посменной работе или при трансатлантических перелетах. Во вторую основную группу, группу парасомний, вошли отклонения от нормы, появляющиеся во время сна. Третья и четвертая группы отражают тот факт, что расстройства сна часто проявляются в связи с психическим или соматическим заболеванием в качестве вторичного симптома. В табл. 32.1.2 указаны критерии, по которым может быть диагностирована, например, первичная бессонница. DSM-IV в отличие от ISCD ограничивается субъективными показаниями и не требует измерения физиологических параметров сна.

Таблица 32.1.2. DSM-IV: критерии диагностирования первичной бессонницы (DSM-IV, S. 634)
A. Основные жалобы, с которыми пациент обращается за помощью, заключаются в жалобах на нарушенное засыпание, отсутствие длительного сна, в жалобах на то, что он просыпается неотдохнувшим
B. Расстройство сна (или связанная с ним повышенная дневная утомляемость) явно вызывает патологические последствия или ограничения в социальной, профессиональной или других важных сферах жизни
C. Бессонница наступает в случаях, исключающих нарколепсию, апноэ во сне или нарушение циркадного ритма, а также парасомнию
D. Бессонница наступает в случаях, исключающих другие психические заболевания (например, большую депрессию, генерализованное тревожное расстройство, делирий)
E. Бессонница не вызвана непосредственным воздействием каких-либо психоактивных веществ (например, наркотиков или медикаментозных препаратов) или каким-нибудь соматическим заболеванием

В МКБ-10 как отдельная группа выделены только психогенные расстройства сна, в то время как прочие расстройства сна относятся к другим разделам (например, апноэ во сне относится к заболеваниям дыхания).
Шрамм, Хохаген, Грассхоф, Риман и Бергер (Schramm, Hohagen, Grasshoff, Riemann, Berger, 1991), критически проанализировав различные классификации расстройств сна, установили, что в настоящее время еще нет такой классификации, которая бы нашла равное признание у исследователей, клиницистов и психологов. Исследователи предпочитают систему ISCD, так как она соответствует современному уровню исследования и многовариантной диагностике, в то время как врачи хотели бы ставить свои диагнозы без проведения лабораторных исследований.

2. Диагностика

Дифференциация классификационных систем лишний раз объясняет, почему интерпретация расстройств сна требует широкой многовариантной диагностики. Врач при формировании клинического суждения обычно опирается на следующие вопросы:
1. Носит расстройство сна временный или хронический характер?
2. Наблюдается расстройство сна в связи с соматическими симптомами и психическими отклонениями или оно является первичным нарушением?
3. Представляются ли нарушения сна только как переживание пациента или они подтверждаются данными физиологических исследований?