Бауманн Урс, Перре Майнрад. Клиническая психология.

150 пациентов с диагнозом «большая депрессия» были разделены перед началом лечения на три группы. Первая группа работала над активацией поведения, вторая — над активацией поведения и дисфункциональными мыслями, а третья — над всеми тремя компонентами, т. е. включая работу над когнитивными схемами. Исследователи предположили, что воздействия этих трех компонентов дополняют друг друга. Но на самом деле после терапии и в катамнестическом исследовании (через шесть месяцев после ее окончания, другое катамнестическое исследование планируется) выяснилось, что хотя все три стратегии весьма эффективны, но между ними нет никакой разницы с точки зрения эффективности. Другими словами, когнитивные компоненты терапии излишни. Лежащая в основе этиологическая модель не была опровергнута, но было показано, что из этиологических моделей нельзя автоматически сделать вывод об оптимальных методах интервенции.

7. Воздействие на мотивацию к терапии

Наряду с различением внутренних и внешних предшествующих условий (в отношении клиента) здесь необходимо рассмотреть также и факторы, которые зависят от психотерапевтов или терапевтической ситуации. Если начать с последней, то необходимо принять во внимание мнение Скиннера (Skinner, 1953), который утверждал, что терапия требует времени и что психотерапевт должен позаботиться о том, чтобы этого времени было достаточно, чтобы пациент не прервал терапию преждевременно. Это означает, что психотерапевт не должен представлять собой какую-либо наказывающую инстанцию (причем «наказание» здесь понимается в смысле теории научения, а не в моральном или педагогическом смысле). Быстрее всего эта способность приобретается во время супервизии психотерапевта, ибо критические высказывания, неуважение, скука или отсутствие интереса не могут быть проконтролированы.
Кроме того, психотерапевт, если он применяет метод конфронтации, должен позаботиться о том, чтобы степень конфронтации была для клиента преодолимой, поскольку в противном случае пациент может прервать терапию. В этом случае применимы обычные меры, как, например, последовательная аппроксимация или готовность психотерапевта служить в сложных заданиях моделью. Во всех имеющихся на сегодня исследованиях, посвященных прерыванию терапии, по нашему мнению, совсем не уделялось внимание поведению психотерапевтов, а исследовались в основном переменные пациентов. Здесь, кажется, «социальный слой» является той переменной, которая наиболее тесно коррелирует с прерыванием терапии, в том смысле что клиенты с низким социальным статусом и низким уровнем образования чаще прерывают курс лечения, чем клиенты с высоким статусом и высоким уровнем образования (см. Garfield, 1994, который подчеркнул, что ответственными за преждевременное прекращение терапии могут быть и подвергающиеся терапии лица, и так называемая терапевтическая обстановка). Хотя психотерапевт не может повлиять на эту переменную, но в его власти преодолеть проблемы с общением и дать подробную, релевантную и понятную информацию о ходе терапии. БОльшим значением обладает поведение психотерапевта, снижающее реактивность. Реактивность это, так сказать, социально-психологический пандан интрапсихического «сопротивления», причем реактивность вызывается социальным окружением (Brehm & Brehm, 1981). Под реактивностью понимаются все реакции человека, которые он проявляет, когда степень свободы его действий урезается, и которые служат для того, чтобы эту степень свободы восстанавливать, например, в форме отказа делать что-либо (отказ делать «домашние задания»), косвенного саботажа или доведения до абсурда предложенных мероприятий. Коммуникации, вызывающие реактивность, являются директивными и авторитарными, коммуникации, снижающие реактивность, гарантируют, насколько это возможно, свободу, например, за счет предложения альтернатив, поддержки предложений самих клиентов, определения клиентом длительности некоторых мероприятий и т. п.
Внешними по отношению к самой терапии условиями мотивации к терапии пациентов являются прежде всего «вторичные выгоды от болезни», в терминах теории научения, подкрепление симптоматики (Rosenhan & Seligman, 1989). Они могут быть, например, следующими: выход на пенсию как следствие профессиональной непригодности, менее очевидной является форма социального контроля над членами семьи, которыми пациент манипулирует, заставляя оказывать поддержку или даже ухаживать за ним, или, наконец, когда пациент считает (это выявить очень трудно), что жизнь становится «наполненной», благодаря симптоматике, а без нее была бы совсем пустой (что делать, например, больным с неврозом навязчивых состояний со своим временем, когда исчезает восьмичасовой ритуал?). Терапия должна стремиться к тому, чтобы клиент вылечился без вторичных выгод от болезни, если они играют большую роль при поддержании расстройства, иначе все усилия могут пойти прахом. Далее, важной является роль, которую играет пациент со своим расстройством в своем социальном окружении, особенно в контексте семьи. Член семьи, у которого имеется расстройство, может не только довести семью до кризиса, но также и сплотить ее; в этом отношении успешная терапия может нанести вред этому сплочению. Схожим образом полученные за счет терапевтических мероприятий свобода и независимость угрожают родителям или партнеру, так как они боятся потерять до сих пор хорошо контролируемого индивида. Возможным последствием во всех этих случаях может быть саботаж терапевтических усилий со стороны важнейших значимых для клиента лиц, что может вынудить его в конце концов к саботажу терапии или ее прекращению. Предупреждение такого развития событий за счет включения партнера или семьи в процесс лечения является основной заботой так называемой системной супружеской или семейной терапии (Satir, 1973; Stierlin, 1975; Haley, 1977; Hoffmann, 1982), которая определяет в качестве объекта интервенции потребности «общей системы». Если клиент обращается за терапевтической помощью не по собственной инициативе, а только под давлением окружения, в крайнем случае — по решению суда (например, при сексуальном злоупотреблении по отношению к детям, зависимости от психоактивных веществ или, как это было раньше в некоторых странах, при мужской гомосексуальности), то успех терапии сомнителен, если с самого начала не удастся пробудить мотивацию к терапии. Одной из возможностей является проведение анализа «затраты—польза» (cost-benefit analysis), при котором в виде таблицы собираются различные альтернативы действий и их ожидаемые достоинства и недостатки, что должно показать пациентам их будущее в случае лечения или отсутствия лечения. Эти методы используются очень широко (Meichenbaum & Turk, 1994) и подробно описаны, например, Хорватом (Horvath; 1993) в связи с терапией поведения, связанного с патологическими влечениями. И после того, как все сказано и сделано, возможно, необходимо еще принять во внимание принцип, которому следует Верейкен (Vereycken, 1988): «Angst is geen schlechte raadgever» («Страх — не такой уж плохой советчик» (пер. с голл.)). Он показал алкоголикам вызывающий страх фильм о том, что им предстоит, если они не предпримут лечение, — по-видимому, с хорошим результатом.
Мотивационные проблемы возникают не только у пациентов, но в такой же степени и у психотерапевтов. Мейхенбаум и Турк (Meichenbaum & Turk, 1994) исследовали некоторые из факторов: негативную установку по отношению к пациенту, ожидание низкой компетентности, недостаточную документированность терапевтического процесса и исходя из этого возникающие ошибки памяти и, наконец, инертность. Первый шаг к самомотивации состоит в признании того факта, что налицо мотивационные проблемы. Второй — в применении на самом себе того, что мы изучили.

8. Заключение

Мы должны еще раз указать на то, что тесное соединение понятия мотивации внутри номологической сетки формирования психологических теорий не допускает изолированного рассмотрения мотивации. То, что оказывает влияние на мотивацию, влияние оказывает и на эмоции, восприятие и поведение, и наоборот. Строго говоря, вообще не существует влияния на мотивацию per se; она играет определенную роль в общей психотерапии. Пересечение с другими областями, особенно с главой 30.3, неизбежно.