Бауманн Урс, Перре Майнрад. Клиническая психология.

Результаты
Во время (относительно короткой) фазы поведенческой терапии еще не было замечено значительного снижения частоты возникновения и интенсивности негативных мыслей; но после нее значения депрессивного мудрствования сильно упали. Этот прогресс, особенно относительно параметра интенсивности, сохранился и через шесть месяцев после лечения. Наряду с этим и показатели депрессивного, тревожного и недружелюбного настроения, как депрессии в целом, в катамнестическом исследовании были заметно ниже, чем до начала лечения. Это отмечалось как в самоотчетах Эла, так и во внешних оценках.
Дискуссия. Длительное мудрствование можно рассматривать как составную часть чрезмерной фиксации на актуальном положении вещей с последствиями в виде сниженной мотивации и соответствующих (о чем Эл также сообщал) дефицитов действий. Это исследование отдельного случая заболевания показывает, что такая фиксация на актуальном положении вещей может быть устранена с помощью техник поведенческо-когнитивного контроля над мыслями и подкреплением, с благоприятными последствиями для общей депрессивной картины симптомов. Правда, необходимо отметить, что предполагаемые мотивационные и поведенческие последствия терапии не регистрировались в дифференцированном виде, а только с помощью глобальной шкалы депрессии Бека. Кроме того, необходимо подчеркнуть, что хотя в этом исследовании и упомянуто о рассказанной Элом семейной проблематике, но далее она не была ни исследована, ни задействована при лечении. В этом случае неясной осталась также и опасность семейно обусловленного депрессивного рецидива.
---

Кроме того, мотивацию к определенному поведению (например, приему пищи в случае нервной анорексии) можно повысить за счет того, что доступность подкрепляющих стимулов с высокой значимостью (например, социальных контактов) ставится в зависимость от этого поведения, причем значимость новых вводимых подкрепляющих стимулов можно повысить за счет предварительной депривации (Hsu, 1986) (см. прим. 31.3.2).

6. Воздействие на актуальные внутренние пусковые и регуляторные процессы

Тренинг самоинструктирования. Нарушения внутренней регуляции возникают, например, при расстройствах контроля над импульсами (см. главу 31.2). Мейхенбаум и Гудман (Meichenbaum & Goodman, 1971) описали программу улучшения способностей к саморегуляции у детей с нарушением внимания и гиперактивностью. Сложные действия управлялись сопутствующими инструкциями самому себе. Психотерапевт сначала сам показывал соответствующее поведение и громко произносил самоинструкции, так чтобы ребенок мог их слышать. Затем ребенок должен был выполнить действия в соответствии с громко произносимыми психотерапевтом инструкциями, на следующем этапе ребенок сам произносил инструкции громким голосом и осуществлял соответствующие действия, наконец, он начинал произносить их совсем тихо и в конце концов — неслышно. Аналогичные методы используются и при недостаточном контроле над стимулами при принятии пищи (булимия) (см. Kirkley et al., 1985; Ordman & Kirschenbaum, 1985).
Еще не достаточно удовлетворительно объяснена эффективность так называемой «остановки мысли», используемой для прерывания автоматически протекающих когниций при непосредственной подготовке к действию, например при симптомах навязчивого расстройства (Marks, 1981). Тем не менее прерывание высокоавтоматизированных поведенческих цепочек (например, при курении) является одной из часто используемых стратегий.
Физиологические процессы. Взаимосвязь между мотивацией и нейробиохимическими процессами еще не совсем понятна. Эффективные лекарства чаще всего открываются случайно. Вкратце здесь следует упомянуть только поднимающие настроение трициклические антидепрессанты, а также повышающий активность спонтанных влечений ингибитор моноаминоксидазы, причем последний из-за потенциально тяжелых побочных эффектов применяется только при особых условиях (специальная диета).
Кажущееся логичным использование половых гормонов для повышения сексуальной мотивации не оправдало себя, так как корреляция между уровнем гормонов и сексуальным поведением очень низка (Bourne, Ekstrand & Dunn, 1988). Лечение гормонами после оперативного изменения пола при транссексуальности проводится скорее вследствие морфологических эффектов, чем из-за их влияния на мотивацию (Hunt & Hampson, 1980).
Насколько сложны на самом деле взаимосвязи, показывает, например, тот кажущийся парадоксальным факт, что при приеме транквилизаторов расстройство у гиперактивных, импульсивных детей только усиливается, в то время как прием стимулирующих лекарств снижает гиперактивность и улучшает школьную успеваемость (Pelham, Bender, Caddell, Booth & Moorer, 1985).
На сегодняшний день при панических расстройствах, навязчивых расстройствах и расстройствах контроля над стимулами кажется особенно интересным применение ингибиторов обратного захвата серотонина. Превосходство этого метода в отношении длительного воздействия по сравнению с проверенными психотерапевтическими методами интервенции до сих пор не установлено.
Процессы восприятия и фантазирования. Возбуждение сексуального интереса при рассматривании соответствующих картинок или просмотра фильмов, а также за счет своих собственных или сторонних представлений (книг) является обычной частью нашей культуры. Это может быть использовано и в других целях: восприятие или представление аверсивных последствий (например, смерть от рака легких или печеночной комы) являются тормозящими поведение. Например, в целях формирования непосредственных аверсивных реакций при инициировании нежелательных способов поведения применяется техника быстрого курения: клиента заставляют курить в очень быстром темпе или очень много, до тех пор пока при закуривании сигареты не начнет подступать тошнота (Lando, 1977). Похожей является техника, не применяемая сегодня при сексуальных проблемах из этических соображений. Она заключается в том, что не одобряемые обществом «пусковые» механизмы сексуального возбуждения (например, при фетишизме) связываются с аверсивной стимуляцией, например электрошоком или средствами, вызывающими тошноту (Harbison, McAllister, Quinn & Graham, 1974). На уровне представлений сюда относится так называемая скрытая сенсибилизация (Cautela, 1966, 1967; Gold & Neufeld, 1965), при которой проблемное поведение и его последствия репрезентируются в представлениях.
Позитивными становятся актуально протекающие восприятия и фантазии при прямой сексуальной терапии, которую разработали Мастерс и Джонсон (Masters & Johnson, 1970). В особенности здесь стоит упомянуть «Sensate Focus», концентрацию восприятия на активной и пассивной эротической стимуляции, что ассоциирует активность с приятными ощущениями и снижает демотивирующий эффект озабоченного воображения.
Какие элементы интервенции являются основными? Если определенные когнитивные структуры и процессы являются необходимыми условиями появления недостатка мотивации при депрессии, то такой недостаток может быть устранен за счет4 их модификации. Правда, в данном случае будет успешна также поведенческая, интерперсональная и медикаментозная терапия (Elkin, 1994). Когниции могут быть изменены и за счет приобретения нового непосредственного опыта, т. е. без их явной обработки. Было проведено тщательное исследование (Jacobson et al., 1996) на предмет того, какое значение имеют три компонента когнитивной терапии. Этими тремя компонентами являются: 1) активация поведения; 2) анализ и изменение дисфункциональных, т. е. самообесценивающих и демотивирующих, мыслей; 3) идентификация и мотивация лежащих в основе когнитивных структур или схем.