Бауманн Урс, Перре Майнрад. Клиническая психология.

5. Ситуационные условия

Контроль над стимулами. Типичной сферой применения контроля над стимулами являются укоренившиеся привычки в связи с патологическими влечениями, зависимым поведением и социально неприемлемой импульсивностью. При контроле над стимулами речь идет о том, чтобы избежать факторов, вызывающих такие по большей части автоматически протекающие процессы, или соответствующих объектов (другой стратегией является прерывание процесса после того, как он начался): например:
- при проблемах с алкоголем: не держать дома алкогольных напитков, не посещать пивных, избегать рекламы алкоголя так долго, как это возможно;
- при переедании: держать в холодильнике только соответствующие необходимые продукты питания, не читать поваренных книг и рецептов в журналах;
- при затруднениях в учебе: не читать увлекательных романов в комнате для занятий, никаких газет, журналов, никакого телевидения, работать только в местах, где ничего другого нельзя делать и где работают другие (например, в библиотеках), не отвечать на телефонные звонки;
- при зависимости от психотропных веществ: никаких поисков «сцены» («Szene»), поменять место жительства;
- при зависимости от никотина: делать сигареты доступными только в определенное время или совсем убрать из квартиры, не находиться рядом с курящими, отвернуться, если герой кинофильма закурил сигарету.
В качества примера контроля над стимулами можно описать программу, которая применяется для редукции некоторых форм поведения типа А, а именно еды наспех. В рамках амбулаторной интервенции были выработаны шесть правил поведения, которые не только привели к увеличению времени, которое пациенты тратили на еду и отдых, но также и к клинически значимому уменьшению числа психосоматических нарушений. Вот эти шесть правил:
а) Определите для каждого приема пищи определенную продолжительность (в минутах) еды и расслабления.
б) Ешьте только за одним столом, и только за ним.
в) Никогда не читайте и не работайте во время приема пищи.
г) Не работайте после еды, а расслабьтесь в течение установленного времени.
д) Отдыхайте не на своем рабочем месте, а где-нибудь в другом месте.
е) Не работайте в отведенное для расслабления время и не думайте при этом о своей работе (Nakano, 1996).
Согласованность подкрепления. Мотивация исчезает, если соответствующие действия не приводят к успеху, т. е. если они не получают подкрепления, если не возникает взаимосвязанных отношений между действиями и событиями. При этом трудности могут возникать, если 1) такого согласования не существует или оно существует в ограниченном объеме (например, при обедненной событиями обстановке, как, например, в доме престарелых или после потери рабочего места или близкого человека; см. об этом интерпретацию Левинсона (Lewinsohn, 1974) депрессивной демотивированности) или если 2) согласование хотя и существует, но не является эффективным (см. прим. 31.3.2). Это проявляется, например, в случае, если подкрепляющий стимул для индивида приобретает непривычно низкую значимость или даже становится аверсивным (как, например, питание при нервной анорексии), или у таких лиц с нарушениями, у которых сами по себе нормальные условия образования взаимосвязи обладают слишком слабой структурой и поэтому не дают соответствующего, регулирующего мотивацию эффекта, например при некоторых формах задержки умственного развития или психозах. В этом случае целесообразно создать искусственную высокоструктурированную среду для образования таких взаимосвязей. Одной из возможностей структурировать общий распорядок дня в клинике является так называемая жетонная система вознаграждения («token economies»), при которой четко устанавливается, какие способы поведения будут подкрепляться с помощью жетонов (т. е. баллов или игровых жетонов, которые по определенной системе могут быть обменены на вещественные подкрепляющие стимулы), а какие — игнорироваться. Этот метод, требующий больших затрат, содержит по крайней мере два компонента: руководство с помощью точных правил и управление за счет точных взаимосвязей (см. Skinner, 1969; дискуссия о регулируемых взаимосвязями и управляемых правилами способах поведения). Как почти везде, здесь тоже не удается четко разделить различные аспекты интервенции (Florin & Meyer-Osterkamp, 1974; Paul & Lentz, 1977). Высокоструктурированные условия образования взаимосвязей, конечно, тоже могут использоваться только в определенное время (в ходе проведения тренинга), чтобы повысить мотивацию к определенным действиям, которые необходимы для приобретения базисных навыков. Это справедливо для программ тренинга, проводимого с целью развития у детей с аутизмом речи или формирования умения самостоятельно есть, одеваться или ходить в туалет. Чтобы облегчить сложное действие, его разбивают на несколько небольших шагов и непосредственно подкрепляют каждый отдельный этап, чаще всего после предварительной депривации и с помощью научения по моделям (Garcia et al., 1973; Watson & Uzzell, 1981).

Примечание 31.3.2. Терапия депрессивного мотивационного расстройства (Hamilton & Waldman, 1983)
Гамильтон и Вальдман описывают исследование отдельного случая, при котором проводилась терапия депрессивной потери интереса, мотивации и активного действия с помощью различных техник контроля над стимулами, формирования поведенческих взаимосвязей и самоинструктирования, ориентированного на совладение.
Пациент
Речь идет о 20-летнем студенте Эле, который сообщил, что вот уже четыре года страдает нециклической депрессией. Основным симптомом является потеря интереса и мотивации, усталость, проблемы с концентрацией внимания, отказ от социальных контактов, негативное пониженное настроение и саморазрушающие размышления. Эти размышления рассматриваются авторами в качестве основной причины других симптомов. Кроме того, Эл сообщил, что за это время он пережил развод родителей, сильный семейный стресс и испытывает постоянную критику со стороны матери.
Интервенция
Исследование метода лечения Эла протекало следующим образом: а) восемнадцатидневное исследование базисного уровня негативных мыслей; б) четырнадцатидневная поведенческая терапия; в) затем семидесятидневная когнитивная терапия и г) исследование, проведенное через шесть месяцев после окончания лечения. Во время фазы поведенческой терапии проводилась программа, в процессе которой Эл получал баллы («tokens»), если проявлял активность, относящуюся к учебе и повседневным делам (за поиск информации, касающейся учебы, преследование ежедневных учебных целей, приход на назначенные встречи и т. п.). С помощью жетонной системы Эл мог обменять выигранные баллы на приятный подкрепляющий стимул. Во второй фазе лечения эта поведенческая программа была заменена когнитивно ориентированным контрактом, в соответствии с которым Эл обязывался: а) каждый приступ самокопания сразу же когнитивно реструктурировать, т. е. записывать «пусковые» события, чувства, мысли и свою рациональную интерпретацию событий; б) ежедневно «выдавать» себе позитивные самоподкрепления, которые состояли в чтении позитивных высказываний о самом себе; и в) будучи в расслабленном состоянии, представлять себе с помощью самоинструктирования совладание с различными стрессовыми ситуациями.
Метод исследования
В ходе исследования, проводившегося до и после лечения, определялись частота возникновения и интенсивность негативных мыслей, депрессивных аффектов и общий объем депрессии (с помощью шкалы депрессии Бека; Beck, 1978). Интенсивность и частота возникновения мыслей ежедневно регистрировались во время фазы лечения Эла, а аффекты и депрессия регистрировались не только с помощью самоотчетов, но и с помощью внешней оценки, в частности оценки его товарищей по комнате.