Бачериков Н. Е., Михайлова К. В., Гавенко В. Л., Рак С. Л., Самардакова Г. А., Згонников П. Т., Бачериков А. Н., Воронков Г. Л. Клиническая психиатрия.

Характерными признаками депрессии любого генеза являются угнетение настроения, снижение психической и эффекторно-волевой активности, появление мысли о собственной малоценности и бесперспективности, снижение общего тонуса организма и склонность к пессимистической оценке своего положения, к суицидальным мыслям и поступкам. Наиболее классическим вариантом можно считать витальную депрессию (меланхолию), которая обычно относится к эндогенной и выражается в угнетенном настроении с тоской или тревогой, снижением влечений, нарушениями сна, суточными колебаниями настроения, признаками повышения тонуса симпатической части вегетативной нервной системы. Депрессии соматогенные и возникающие вследствие органических поражений головного мозга (симптоматические) отличаются астеническим фоном и ухудшением состояния к вечеру, а психогенные— наличием в переживаниях психотравмирующих моментов. Любая из указанных депрессий может временами приобретать характер ажи-тированной депрессии — с возбуждением, стремлением к самоистязанию и суицидальным поступкам. При рецидивах довольно часто наблюдается так называемая эндогенизация симптоматической и психогенной депрессии.
Депрессии подразделяют на психотические и непсихотические, хотя такое деление относительно. К психотическим следует относить те депрессии, при которых угнетение настроения сочетается с бредовыми идеями самоуничижения, самообвинения, греховности, отношения, преследования, с галлюцинаторными переживаниями, витальной тоской, отсутствием критики и суицидальными действиями. При непсихотической депрессии обычно наблюдается критическая оценка своего состояния и ситуации, сохранены психологически понятные связи с внешними и внутренними обстоятельствами.
Трудности возникают при диагностике депрессии у детей и подростков, так как депрессивные состояния полиэтиологичны (энцефалопатия, неправильные отношения между родителями, школьные затруднения, психические болезни родителей) и отличаются по клиническое картине (Г. Е. Сухарева, 1959; В. В. Ковалев, 1979, и др.). У девочек депрессия проявляется в снижении массы тела, замедлении двигательной активности, тревожности и страхе, плаксивости, суицидальных мыслях и попытках, у мальчиков —в виде слабости с головной болью и кошмарными сновидениями, двигательного беспокойства с побегами из дома, прогулами уроков, агрессивностью, ослаблением внимания,

ночным недержанием мочи, навязчивым обгрызанием ногтей и неряшливостью.
A. Kepinski (1979) выделял следующие формы юношеской депрессии: апатоабулическую (потеря интереса к учебе, работе и раз
влечениям, чувство пустоты); бунтарскую (заострение возрастных черт
характера, реакции протеста, раздражительность, хулиганские поступки, злоупотребление алкоголем и наркотиками, агрессивность, «борьба»
со старшими, суицидальные поступки); в виде позиции покорности,
смирения, отсутствия интереса к выбору профессии, пассивного отношения к собственной судьбе и будущему; в виде патологической лабильности настроения, переменчивости желаний и стремлений.
Депрессивные состояния могут проявляться в картине субдепрессивного синдрома, простой депрессии, «предсердечной тоски», депрессивного ступора, ажитированной, тревожной, ананкастической, ипохондрической депрессии, депрессивно-параноидного синдрома, психической анестезии.
Отдельного рассмотрения заслуживает «маскированная» депрессия, или «депрессия без депрессии» («вегетативная» депрессия, «соматизи-рованная» депрессия), которую в последние годы диагностируют более часто. Под этим заболеванием имеется в виду такая форма эндогенной депрессии, при которой на первый план выступают не психопатологические признаки, а соматические и вегетативные симптомы (соматовегетативные эквиваленты), поддающиеся лечению антидепрессантами.
B. Ф. Десятников и Т. Т. Сорокина (1981) выделяют следующие
формы «маскированной» («соматизированной») депрессии: алгическо-
сенестопатическую (абдоминальную, кардиалгическую, цефалгическую
и паналгическую); агрипническую; диэнцефальную (вегетовисцераль-
ную, вазомоторно-аллергическую, псевдоастматическую); обсессивно-
фобическую и наркоманическую. Авторы подчеркивают, что в данном
случае речь идет о субдепрессии (меланхолической, гипотимической,
астенической, астеногипобулической или апатоадинамической) с наличием депрессивной триады: психических нарушений, нарушений витальных ощущений и соматовегетативных нарушений. Широкая диагностика «маскированной» депрессии нередко приводит к включению в рамки
эндогенных аффективных заболеваний и таких, как неврозы (особенно
системные), психопатические декомпенсации и даже соматические
болезни с депрессивными реакциями (вегетативно-сосудистые дистонии,
гипертоническая болезнь и др.). Диагностика субдепрессивного состояния различного генеза (а не только эндогенного) является более правильной, так как это отражает сущность имеющегося аффективного
расстройства и полиэтиологичность его возникновения.
Следует отметить, что к депрессивным состояниям можно отнести дистимию и дисфорию. Под дистимией (К. Flemming, 1814) понимают кратковременное (в течение нескольких часов или дней) расстройство настроения в виде депрессивно-тревожного с гневливостью, недовольством, раздражительностью; под дисфорией — состояние гневливости



78 79


с агрессивными тенденциями на фоне пониженного настроения (S. Puzynski, I978). Дистимия и дисфория наблюдаются при органических поражениях головного мозга, эпилепсии, психопатии.
Одним из острых проявлений депрессии считают раптус, или неистовство («меланхолический раптус» и «ипохондрический раптус») — приступ отчаяния, страха, глубокой тоски с психомоторным возбуждением, сужением сознания, аутоагрессивными действиями. Возникает по механизму «взрыва», накапливающегося депрессивного аффекта.
Патологическим ослаблением эмоциональных реакций считают паралич эмоций, апатию, эмоциональное уплощение и тупость. Паралич эмоций как острое кратковременное их выключение развивается в связи с внезапным, шоковым воздействием психотравмирующего фактора (стихийного бедствия, катастрофы, тяжелого известия), а остальные виды нарушений — в результате длительно текущего патологического процесса.
Паралич эмоций считают разновидностью психогенного ступора, так как он также возникает вследствие психической травмы, и в этом состоянии нередко отмечается замедление двигательной активности. По клиническому выражению к параличу эмоций близко стоит апатия— безразличие к самому себе, окружающему, родным, близким и т. д., сопровождающееся бездействием, гипо- или абулией. Такое состояние может наблюдаться при длительном истощающем действии психотравмирующих факторов, при хронических инфекционных и соматических заболеваниях, органических поражениях головного мозга.
Эмоциональное уплощение и эмоциональная тупость («эмоциональная деменция») — постепенно нарастающее, стойкое оскудение эмоциональных переживаний, касающееся, в первую очередь, высших эмоций (чувств), доходящее до безразличия к себе, своему положению, к судьбе близких и родных. Наблюдается при шизофрении и некоторых видах органической деменции (тотальной). Эмоциональное уплощение с преобладанием вначале снижения чувств (сочувствия, сострадания, сопереживания) нередко сопровождается расторможенностыо влечений, брутальностыо, неряшливостью, снижением интереса к учебе и работе. Часто бывает одним из первых проявлений шизофренического процесса, особенно простой формы шизофрении. Подобная чувственная холодность может наблюдаться при опухолях и других органических поражениях головного мозга и даже у психопатических личностей, прослеживаясь на протяжении всей жизни индивидуума.
Нарушение подвижности эмоций проявляется в их повышенной лабильности или застреваемости и слабодушии. Повышенная лабильность характеризуется легкой сиеной эмоций, быстрым переходом от одной эмоции к другой (от веселости к слезам и наоборот). Более часто наблюдается при истерической психопатии. Как физиологическое явление отмечается в детском возрасте. Слабодушие (эмоциональная слабость) также относится к проявлениям эмоциональной гиперестезии,

Для слабодушия характерны неустойчивость настроения, повышенная эмоциональная возбудимость с недержанием эмоций, раздражительностью или слезливостью, особенно в минуты умиления, сентиментального настроения. Смена отрицательных эмоций положительными и наоборот происходит под влиянием незначительных поводов, что свидетельствует о повышенной эмоциональной чувствительности, реактивности и истощаемости аффекта (эмоциональная гиперестезия). Наблюдается при астении, в период выздоровления после соматических болезней, черепно-мозговых травм и других поражений мозга, но особенно часто встречается при церебральном атеросклерозе. Застреваемость (инертность) эмоций характеризуется длительной задержкой на неприятных переживаниях — чувстве вины, обиды, злобы, мести. В норме отмечается у акцентуированных, тревожно-мнительных и параноических личностей, а в клинической практике — у психопатов психастенического и паранойяльного типа, при эпилепсии.
Неадекватность эмоциональных реакция — довольно частый симптом в клинике психических заболеваний, например неадекватен смех на похоронах близкого человека, амбивалентность переживаний у больных шизофренией, а также патологический аффект, при котором неадекватность аффекта определяется изменением состояния сознания и отрывочными галлюцинаторными и бредовыми переживаниями.
В психиатрической литературе большое внимание уделяется таким аффективным состояниям, как страх и тревога, часто наблюдающимся в норме и в структуре многих психических заболеваний.
На основании обзора работ зарубежных авторов К. Izard (1980) отмечает: 1) тесную связь между собой и со степенью интенсивности стимуляции таких эмоций, как удивление — испуг (неожиданность и резкое возрастание стимуляции), страх — ужас (несколько меньшее увеличение стимуляции) и интерес—возбуждение (еще менее неожиданная и резкая стимуляция); 2) существование в эмоциях испуга, страха и интереса-возбуждения частично перекрывающейся компоненты (между ними наблюдается неустойчивое равновесие); 3) разнообразие детерминант существования страха — врожденные (гомеостати-ческие, инстинктивные, новизна раздражителя, темнота, одиночество) и приобретенные (вытекающие из опыта, социальных и других условий); 4) наличие связи страха с другими эмоциями —страданием, презрением, отвращением, стыдом, стеснительностью и др.
Подверженность реакциям страха зависит от пола, возраста, индивидуальных особенностей, социально приобретенной устойчивости и социальной установки личности, исходного соматического и нервно-психического состояния, а также индивидуальной значимости и степени угрозы биологическому или социальному благополучию. Сознательный контроль играет большую роль не только в смысле задержки поведенческих проявлений страха, но и в предупреждении его зарождения, что является доказательством значения осознанной активности личности в разрешении сложных жизненных ситуаций,



80

81

В психиатрической литературе психоаналитического и экзистенциального плана страх и тревога трактуются как выражение конфликта (враждебности) между инстинктивным бессознательным и требованиями социальной среды (Е. Fromm, 1965; Н. Е. Richter, 1969; К. Ноrnеу, 1978, и др.). Польский психиатр A. Kepinski (1977, 1979) на основании субъективно-идеалистического учения о моральных и других ценностях (аксиологии), а также предложенной им теории так называемого энергетического и информационного метаболизма страх считал одной из основных движущих сил развития личности, источником большинства психопатологических симптомов. По его мнению, страх — это основное психопатологическое проявление, возникающее вследствие нарушения морального порядка (системы ценностей). Автор выделял страх биологический (при нарушении «естественного морального порядка» — угрозе жизни), социальный (при нарушении «социального порядка», конфликте интериоризированных социальных норм с реальной действительностью — угрозе социальному положению) и «страх совести» («моральный страх»), вытекающий из двух первых, сопровождающийся чувством вины (человек сам себе самый грозный судья). Этим А. Кеpinski объяснял возникновение навязчивых, бредовых идей, галлюцинаторных переживаний, агрессивного поведения, основной шизофренической симптоматики (схизиса). Следовательно, по его данным, практически вся психическая патология сводится к проявлениям бессознательного первичного страха. Подобная трактовка возникновения и глобальной роли страха неприемлема, хотя упомянутые причины его развития и влияние на некоторые виды психической патологии заслуживают внимания.
Предложены различные классификации страха и тревоги, обобщенные X. Христозовым (1980). Выделяют следующие виды страха: 1) по форме и оттенкам проявления — страх астенический (оцепенение, слабость, нецелесообразность поступков) и стенический (паника, бегство, агрессия), соответствующий и несоответствующий степени опасности, адекватный и неадекватный; 2) по степени выраженности — испуг (внезапный и кратковременный страх, возникающий при неожиданном и неприятном, но еще четко неосознаваемом изменении ситуации, угрожающем жизни или благополучию человека), боязнь (постепенно возникающее чувство страха, связанное с осознаванием длительное время продолжающейся опасности, которая может быть устранена или на которую может быть оказано определенное воздействие) и ужас (наивысшая степень страха с характерным угнетением рассудочной деятельности—«безумный страх»); 3) по форме проявления — страх витальный (переживание страха исходит из собственного тела, непосредственно из эмоциогенных систем головного мозга), реальный (опасность исходит из окружающего мира), моральный страх, или страх совести (возникает в результате рассогласования первичных психических тенденций и более дифференцированных стремлений); 4) по виду — осознаваемый генерализованный, осознаваемый локализованный,

неосознаваемый генерализованный, скрытый локализованный страх; 5) по этапам развития — нерешительность, неуверенность, смущение, боязливость, тревогу, страх, ужас.
Страх и тревогу подразделяют также на нормальные и патологические варианты, то есть возникающие при наличии реальной, осознаваемой или недостаточно осознаваемой угрожающей ситуации либо как болезненная реакция. В их структуре выделяют три основных нарушения: аффективное—чувство опасности; интеллектуальное — неуверенность; волевое — нерешительность. X. Христозов рассматривает следующие патологические формы страха: а) навязчивый, или фобию (иногда в связи с определенной ситуацией, с осознаванием абсурдности); б) ипохондрический (возникает в ситуации, связанной с ипохондрическими переживаниями, без критического отношения); в) психотический (появляется в связи с депрессивно-параноидными переживаниями или как диффузный страх).