Бек Аарон, Раш А., Шо Брайан, Эмери Гэри. Когнитивная терапия депрессии.

На начальных этапах терапии, и особенно в случаях тяжелой депрессии, перед когнитивным терапевтом нередко стоит задача восстановления преморбидного уровня функционирования пациента. Используя различные средства, терапевт побуждает пациента преодолеть свою пассивность и заняться чем-нибудь конструктивным. Правомерность этого подхода подтверждается многочисленными клиническими наблюдениями. Дело в том, что бездеятельность депрессивного человека заставляет и его самого, и его близких («значимых других») считать, что он уже не способен выполнять функции, сопряженные с его социальной ролью (студента, добытчика, хозяйки дома, супруга, родителя и т. п.). Более того, пациент уже не рассчитывает получить удовольствие от некогда интересных ему занятий.
Мы наблюдаем здесь своего рода порочный круг: бездеятельность рождает мысли о недееспособности, которые, в свою очередь, вызывают еще большую подавленность и массивное двигательное торможение вплоть до полной обездвиженности. Интеллектуальные операции, такие как обдумывание и планирование моторной активности, представляют проблему для глубоко депрессивного пациента, не говоря уже о комплексных моторных операциях, которые требуют огромных усилий. Нарушение этих форм поведения в результате ослабления внимания, повышенной утомляемости или эмоциональной подавленности приводит к чувству неудовлетворенности и снижению самооценки.
Роль терапевта понятна. Однако нужно помнить, что не так-то просто «разубедить» пациента, который искренне считает себя слабым, несостоятельным или ленивым. Ведь пациент знает, что он не делает то, что когда-то казалось ему важным и давалось без особых усилий. Помогая пациенту изменить поведение, терапевт тем самым демонстрирует ошибочность вышеупомянутых негативных генерализованных заключений. Терапевт может показать пациенту, что тот не утратил способности к нормальному функционированию, что только уныние и пессимизм не позволяют ему мобилизовать свои ресурсы и предпринять необходимые усилия. Таким образом он подводит пациента к осознанию того, что источником его проблем являются когнитивные ошибки: пациент думает (ошибочно), что он слабый, неспособный, глупый, и эти предубеждения ограничивают его мотивацию и поведение.
Термин «поведенческие техники» как будто бы указывает на то, что объектом терапевтического вмешательства является только поведение, что терапевт просто предписывает пациенту определенные виды активности. На самом же деле для успешного применения бихевиоральных методов необходимо постоянное внимание к мыслям, чувствам и желаниям пациента. Конечной целью бихевиоральных техник в рамках когнитивной терапии является изменение негативных установок, мешающих нормальному функционированию пациента. Терапевт, использующий данные техники, по сути проводит серию экспериментов, призванных опровергнуть негативные представления пациента о своей персоне. Получая наглядные доказательства ошибочности своих идей, пациент постепенно становится более уверенным в себе и берется за выполнение более сложных заданий.
Многие из техник, о которых рассказывается в этой главе, входят в арсенал бихевиоральной терапии. Однако эффект от терапии, основанной только на бихевиоральной модели, обычно бывает невелик, поскольку терапевт фокусируется только на внешнем поведении пациента, исключая из рассмотрения его когнитивную подоплеку, а именно скрытые установки, убеждения и мысли пациента. Для бихевиорального терапевта изменение поведения является самоцелью, тогда как в когнитивной терапии оно служит лишь средством достижения цели — когнитивной модификации.
Важно отметить, что поведенческие изменения не обязательно приводят к когнитивной перестройке. В отличие от результатов социально-психологических исследований здоровых людей наши наблюдения показывают, что депрессивные пациенты, даже изменив свое поведение, не всегда отказываются от своих сверхценных негативных идей. Проиллюстрируем эту мысль следующим примером.
36-летняя женщина, находясь в депрессии, перестала посещать теннисный клуб, хотя раньше занятия теннисом доставляли ей огромное удовольствие. Теперь же, по ее признанию, она «только и делала» что спала или пыталась «что-то поделать по дому». Пациентка твердо держалась мнения, что она не способна к столь «напряженным» занятиям, как теннис. Муж пациентки, желая помочь жене преодолеть депрессию, договорился с инструктором о частных уроках тенниса. Пациентка нехотя отправилась на урок и там, по словам мужа, «преобразилась»: ее удары были точными и меткими, реакция — проворной. Однако, невзирая на успехи, пациентка заключила, что прежние навыки «безвозвратно утрачены» и никакие уроки не помогут вернуть их. Позитивная реакция мужа была истолкована ею как доказательство ее неумелости: «Он считает, что без этих уроков я не смогу попасть по мячу». Очевидно, что эта интерпретация не имела под собой реальных оснований, а вытекала из негативной оценки собственных способностей. Пациентка заявила, что не получила никакого удовольствия от урока, мотивировав это тем, что она, дескать, «не заслуживает» развлечений.
Этот случай наглядно свидетельствует о том, что нельзя переоценивать значение поведенческих изменений. Изменения в поведении не обязательно влекут за собой отказ от негативных предубеждений — скорее они открывают возможность для переоценки ранее сформированных установок и воззрений. Поведенческие изменения важны ровно в той мере, в какой они позволяют пациенту эмпирически проверить свои идеи некомпетентности и неадекватности. Поэтому применение поведенческих техник должно основываться на ясном понимании системы убеждений пациента. В данном примере муж пациентки хотя и наметил верный курс действий (уроки тенниса), не смог помочь ей решить когнитивную проблему, ибо мыслил в совершенно иной системе координат. Более того, его старания привели к обратным результатам — пациентка увидела в этой затее еще одно доказательство своей неполноценности.

Составление распорядка дня

По свидетельствам многих депрессивных пациентов, их пессимистические мысли и самоуничижительные оценки приобретают особую остроту в периоды физической и социальной пассивности. Пациенты, ругая себя за бездеятельное, «растительное» существование и отдаление от людей, в то же время оправдывают свою бездеятельность и самоизоляцию мнимой бессмысленностью социальных контактов или нежеланием быть обузой для окружающих. Кроме того, это пассивное существование лишний раз убеждает их в собственной ущербности и несостоятельности и порочный круг замыкается.
Терапевтическая техника, предусматривающая составление плана действий для пациента, основана на клинических наблюдениях, свидетельствующих о том, что депрессивному человеку представляются трудными задания, с которыми он легко справлялся в здоровом состоянии. Депрессивный пациент склонен избегать комплексных заданий, а если и берется за них, то, как правило, испытывает трудности при их выполнении и спешит капитулировать. Такие высказывания, как «Зачем зря стараться?» или «Все бессмысленно», говорят о неверии пациента в свои силы.
Техника планирования действий используется для того, чтобы повысить мотивацию пациента, побудить его к большей активности и отвлечь от мрачных мыслей. Кроме того, вовлекая пациента в целенаправленную активность, терапевт получает объективную информацию о его функциональных возможностях.
Применение данной техники, как и других техник когнитивной терапии, требует обоснования. Многие пациенты осознают, что бездеятельность способствует дисфории и мрачным раздумьям и в конечном счете усугубляет их страдания. Терапевт может предложить пациенту «провести эксперимент», чтобы проверить, улучшится ли его настроение, если он займется какой-нибудь целенаправленной деятельностью. Они совместно намечают, что должен сделать пациент в течение дня, и затем терапевт поручает пациенту отслеживать свои мысли и чувства во время выполнения этих заданий. Если пациент упорно отказывается от эксперимента, можно прямо спросить его: «Что вы потеряете, если попробуете?»