Ягнюк К.В. Серговская В.Н. Краткосрочная ориентированная на развитие психотерапия Баша

сестрой, ее единственным сиблингом.

Ребенком у Дениз не было много друзей и только несколько свиданий в старших классах. Когда ей было семнадцать, ее первый парень сделал ее беременной, и, несмотря на то, что она не любила его, они вскоре поженились. В этом браке у нее было двое детей. Она развелась с ним через пятнадцать лет. Ее дочь, которая теперь жила в другом городе, бросила школу и стала проституткой. Ее сын был членом молодежной шайки и наркодилером, но сумел порвать с такой жизнью, женился и имел постоянную работу.

Участники семинара и сам терапевт пришли к согласию относительно возможных повторяющихся паттернов, стоящих за имеющейся у пациентки жалобой и ее депрессивным состоянием: миссис Тафт символически переживала травматические паттерны своего детства. Бессознательно пытаясь восстановиться от прошлых травм, нанесенных уходом отца и отсутствием интереса со стороны отчима, она преуспела лишь в воспроизведении того, что травмировало ее ранее. Ее замужество во многом было точной копией неудавшегося брака ее матери. А в ее отношениях с Джейсоном она чувствовала себя защищенной, пока она его бросала и заявляла об отсутствии желания возобновлять отношения. Когда же роли поменялись, она пережила повторение детской травмы, что и вызвало депрессивные симптомы.

Когда терапевт разъяснил миссис Тафт повторяющиеся паттерны, которые он уловил в ее отношениях с мужчинами, она поддержала его интерпретацию, вспоминая и вновь переживая эмоциональное потрясение, испытанное ей, когда отец, который, казалось, интересовался ей, когда приезжал к ней, еще раз исчез. Показательным оказался и способ ее обращения с расписанием терапевтических сессий. Она не пришла на вторую назначенную сессию, вместо этого несколько часов спустя она позвонила секретарю клиники с извинениями за пропущенную встречу, но не сделала попытки назначить новую. Когда терапевт позвонил ей, чтобы узнать, что она намеревается делать в отношении продолжения лечения, она была явно довольна проявленным им интересом и с радостью согласилась договориться о следующей встрече. Этот паттерн повторился между второй и третьей, а затем четвертой и пятой сессиями. Ее потребность убеждать себя подобным образом в том, что в ней нуждались, о ней заботились, и что сейчас именно она уходила, в то время как «отец» пытался ее удержать, была рано проинтерпретирована пациентке терапевтом. Казалось, миссис Тафт поняла это объяснение, но осознание не привело к улучшению ее состояния или к изменению ее поведения. В растерянности по поводу того, как продолжить работу, терапевт принес случай на семинар в качестве проблемы. Он хотел знать, что ему теперь следует делать?

В этот момент Баш задал представившему случай стажеру вопрос: «Теперь я знаю о том, что «не так» с миссис Тафт, или точнее что она считает своей проблемой. Что же есть «правильного» в пациентке?» Иначе говоря, делала ли миссис Тафт что-то в жизни, что приносило радость ей и ее близким. Так часто разочаровываясь в отношениях с мужчинами, имела ли она в жизни что-то, что могло усилить ее чувство значимости и благополучия?

Выяснилось, что миссис Тафт, несмотря на свое ограниченное образование, довольно рано проявила свои способности в игре на язычковых инструментах. В составе небольших групп она выступала на свадьбах, вечеринках, иногда на клубных концертах, и могла таким образом содержать себя. Она продолжала работать и после того, как вышла замуж и родила детей. Ее муж, большую часть времени остававшийся без работы, сидел дома с детьми. Когда миссис Тафт узнала, что ее муж начал сексуально домогаться их дочери, она набросилась на него. Последовала драка, в которой он сломал ей челюсть и выбил много зубов. Вскоре они развелись. Пациентка обнаружила, что из-за травмы нижней части лица она больше не могла работать музыкантом, даже после того как перенесла пластическую операцию. Тогда она устроилась официанткой в один из тех ресторанов, где она раньше выступала. Ей нравилась эта работа, и, похоже, она нравилась людям. Ее чаевые были внушительные, и она стала зарабатывать больше, чем тогда, когда играла на инструменте. Но за два года до того, как она обратилась за терапией, она перестала работать и с тех пор больше не работала.

Терапевт был осведомлен об этой стороне жизни миссис Тафт, но не рассказал об этом, потому что просто не счел эту информацию относящейся к делу, так как она не являлась частью проблемы. То, что она могла стать частью ее решения, еще не вошло в систему его теоретических представлений.

Жалоба миссис Тафт показала, что у нее есть явные проблемы функционирования в секторе привязанности: ощущение ею собственного благополучия зависело от поведения ее бывшего любовника. Но мы теперь понимали, что она была способна на большие достижения в секторе автономии, которые приносили ей удовлетворение. Кроме того, складывалось впечатление, что сектора эмоций/мышления и креативности не имели сколько-нибудь серьезных изъянов.

Ее значительный потенциал подтверждался той стойкостью, которую она проявила, потеряв источник дохода и найдя новую работу. Произошло ли что-то и в области автономии, также заставившее ее чувствовать свою некомпетентность, что столь негативно сказалось на ее самооценке? Чтобы определить, что потребуется для создания ориентации на восстановление, необходимо было узнать, почему она перестала работать, отказавшись от ощущения самоуважения, которое обеспечивала эта работа.

Таким образом, возник важный вопрос, почему два года назад она оставила работу, которая ей нравилась, теряя при этом функцию интеграции самости, которую обычно осуществляет успешность в своей профессии? Терапевт не мог ответить нам на этот вопрос. Именно ответ на него мог бы помочь определить, в каком направлении стоит двигаться, чтобы восстановить ее чувство компетентности и связность самости.

Баш предложил терапевту переформулировать проблему миссис Тафт и помочь ей понять, что в ее интересах обратить внимание на свои сильные стороны в области автономии вместо того, чтобы концентрироваться на привязанности, в которой она ощущала слабость.

На следующем семинаре, состоявшемся через месяц, терапевт рассказал о следующей сессии с пациенткой. Миссис Тафт вновь стала жаловаться на бывшего любовника. На этот раз терапевт объяснил ей, что в нас существует стремление к самоуважению и что ее потребность в том, чтобы он добивался ее, связана с этим стремлением. Ее уход от Джейсона и последующее преследование с его стороны служили этой цели. Конечно, продолжил он, когда Джейсон прервал этот цикл, съехавшись с другой женщиной, по понятным причинам ее самооценка пошатнулась. Пациентка подтвердила данной предположение, спонтанно припомнив ряд случаев, в которых владевшая ей мучительная тревога мгновенно ослабевала, когда ее поощряли, выделяя из числа других, или отдавали ей предпочтение.

Затем терапевт заговорил с ней о других способах достижения самоуважения и упомянул о том, насколько более удовлетворенной она, по всей видимости, была, когда имела работу. Он хотел узнать, почему два года назад она прекратила работать официанткой. Миссис Тафт объяснила, что в тот момент подруга ее сына родила ребенка и миссис Тафт согласилась оставаться дома и ухаживать за младенцем, пока пара не поженится и не обзаведется домом. Это произошло год спустя, но она так и не вернулась на работу. «Как вы думаете, стоит ли сделать это сейчас?» – спросил ее терапевт. Миссис Тафт не ответила, и он не был уверен, услышала ли она его. Когда она пропустила следующую встречу, он опять позвонил ей. Она сказала, что после последней сессии она получила работу у своего прежнего работодателя, который был очень рад вновь принять ее. Она работала официанткой, чувствовала себя хорошо и не думала, что нуждается в дальнейшем лечении. Она хотела связаться с ним, сказала она, но была так занята, что постоянно откладывала это.

На последней сессии терапевт привлек внимание к значимым сильным сторонам личности миссис Тафт, с помощью которых казалось возможным достичь терапевтического эффекта. Оказалось, что она не была лишена сильных сторон также и в области привязанности, проявляя готовность взять на себя заботу о внуке, пока обустраивались его родители.

Миссис Тафт отреагировала столь быстро, потому что ее терапевт вышел за пределы ее непосредственной жалобы и обнаружил базовую проблему, порождающую ее безотчетную тревогу, а именно, то, что она не функционировала как центр инициативы. Он показал ей, что в ее силах было что-то с этим сделать. Для того чтобы переломить ситуацию, часто бывает достаточно сориентировать пациента в переформулировании проблемы. Учитывая ее историю, было необходимо лишь сориентировать ее относительно того, что облегчение, которое она пыталась найти в секторе привязанности, ждет ее в секторе автономии.

С точки зрения концепции спирали развития, терапевт работал с пациенткой на уровне принятия решения, рассмотрения альтернативы, над которой она могла бы подумать. Затем миссис Тафт самостоятельно завершила этап спирали развития, воплотив решение в жизнь посредством соответствующего поведения и вернув себе компетентность, функционируя как индивидуум, являющийся центром инициативы. Ее самооценка восстановилась не только в результате того, что она вернулась в хорошо знакомый ей мир деятельности, но и от получения подтверждения того, что ее ждут, когда ее начальник принял ее как желанного члена команды. Как только она нашла способ компетентного функционирования и восстановления своей самооценки, она вполне справедливо решила, что больше не нуждается в лечении. Возможно, она ушла не самым вежливым способом, но это не относится к делу.

В случае Дениз Тафт так же, как со всеми депрессивными пациентами, был сразу заметен дистресс. Когда ее терапевт напомнил ей о самооценке и об удовольствии, которое она получала от работы в ресторане, она, очевидно, испытала во время сессии или после ее окончания пробуждение интереса – переход от отрицательного к положительному аффекту, чего оказалось достаточным, чтобы она решила вернуться на прежнюю работу. Сигналом того, что ее терапия благополучно завершена, была очевидная радость, звучавшая в ее голосе, когда она рассказывала терапевту о том, как чувствовала себя в новой ситуации. Ее аффект дал нам понять, что спираль развития снова пришла в движение в верном направлении. Следует заметить, что, насколько терапевт мог судить по словам пациентки и интонации ее голоса, ее депрессивная симптоматика прошла. Депрессия и другие формы психопатологии являются признаками того, что люди пытаются, но не могут найти адекватное решение некоторой задачи развития (Basch, 1988). Симптомы облегчаются, когда пациенты вновь берут на себя ответственность за свою жизнь, как сделала миссис Тафт.

Участники семинара выразили озабоченность тем, что проблема миссис Тафт в отношениях с мужчинами не была разрешена. На что Баш ответил им: «не недооценивайте тот импульс, который рождается, когда вы помогаете пациентам устранить препятствия на пути развития. Теперь миссис Тафт была другим человеком по сравнению с той пациенткой, которая пришла в терапию. Есть основания надеяться, что теперь, когда ее самооценка нормализовалась, иллюзорное чувство компетентности, которого она стремилась достичь за счет привлечение интереса у ненадежных мужчин, больше ей не понадобится. Вместе с тем, если она обнаружит, что может попасть в ту же ловушку, она всегда может вернуться для дальнейшего лечения» (Basch, 1995).

Роджер Поваленте: когнитивная коррекция провала в аффективной коммуникации

Случай Роджера Поваленте (Basch, 1995) позволяет убедиться в том, что модель развития способна принести пользу пациентам, имеющим очень большие трудности в управлении эмоциями.

Казалось, что первое восприятие этого пациента было связано с его внушительными размерами, особенно бросающимися в глаза на фоне маленькой приемной в офисе Баша.. Напряжение, исходившее от его крупного тела, придавало ему устрашающий вид. Рубашка с короткими рукавами и обтягивающие джинсы не скрывали хорошо развитых мышц, которые почти всегда были в состоянии сокращения. Нахмуренный лоб, взгляд в упор его голубых ледяного оттенка глаз и судорожно сжимающиеся кулаки производили впечатление с трудом сдерживаемого гнева. Уже в начале разговора с терапевтом стало понятно, что он и на самом деле разгневан.

Роджер Поваленте, 27 лет, был очень недоволен необходимостью искать помощи и не скрывал, что не верит в способность терапевта ему помочь. Он сожалел, что послушался рекомендации знакомого, одного из бывших пациентов Баша. Роджер закончил университет и казался довольно умным, но устраивался только на работы, не требующие какой-либо квалификации, и на них не удерживался надолго. Большая часть начального интервью была потрачена на его сердитые обвинения: он жаловался на начальство на своих предыдущих работах, которое, казалось, не хотело дать ему шанс показать, на что он способен. Остальные делали ошибки и это сходило им с рук, но как только он делал хоть что-нибудь, дающее малейший повод для увольнения, его тут же увольняли. Он хотел вернуться в университет и повысить квалификацию в области компьютерных технологий, но, прыгая с одной работы на другую, он не мог накопить сумму, достаточную для продолжения образования. Родители «устали» от него и не только не помогали ему финансово, но и закрыли для него двери своего дома.

Все это он говорил с враждебностью в голосе, в котором также чувствовалась подозрительность, типичная для параноидной личности. Он не реагировал ни на