Арана Джордж, Розенбаум Джеральд. Руководство по психофармакотерапии

Глава 1. Введение в психофармакологию

Практическая психофармакология — крайне сложная область. Психические расстройства часто имеют непредсказуемое течение, коморбидные соматические расстройства или симптомы, которые нарушают контакт с пациентом (например, вследствие отрицания болезни, подозрительности или различных нарушений личности). Кроме того, у многих больных проводимое лечение недостаточно эффективно. Хотя при многих заболеваниях, таких как большой депрессивный эпизод, биполярное расстройство, паническое расстройство, фармакотерапия помогает большинству пациентов, у некоторых больных остается резидуальная симптоматика или развивается резистентность к терапии. При других заболеваниях, таких как шизофрения, проводимая терапия является лишь паллиативной и может приводить только к устранению отдельных симптомов. Искусство врача заключается в умении выбрать правильный баланс между фармакотерапевтическими и психотерапевтическими подходами. Квалифицированное применение имеющихся в настоящее время психотропных лекарственных препаратов значительно повышает вероятность благоприятного исхода при многих психических расстройствах.
Хотя психофармакотерапия является наиболее эффективным методом лечения большинства психических расстройств (например, биполярного расстройства, панических атак и большого депрессивного эпизода), она должна проводиться с соответствующей психотерапией. Например, некоторые больные, страдающие паническим расстройством с агорафобией, смогли избавиться при помощи лекарственной терапии от панических атак, но без поведенческой психотерапии не могли справиться с агорафобией. Депрессии хорошо реагируют на тимоаналептическую терапию, но при комбинированном применении с психотерапией развивается более полноценная и быстрая ремиссия. С другой стороны, возможны ситуации (например, маниакальные состояния), при которых психотерапия может быть неэффективна до момента ухода острых симптомов.
В целом предпочтение только фармакологической или психосоциальной составляющей терапии в реальной психиатрической практике неэффективно и приносит пациенту мало пользы. Стандарт лечения психических расстройств предусматривает точную диагностическую оценку перед началом применения терапии, а эффективность выбранной терапии должна быть документально подтверждена. Этот стандарт оставляет широкие возможности для принятия клинического решения. Клиницист должен осознавать, что полученные в контролируемых исследованиях результаты не всегда оправданы в реальных клинических ситуациях. Больные, отбираемые в научные исследования, составляют лишь часть всех больных, нуждающихся в лечении. Обычно они относительно молоды, не получают другой лекарственной терапии, не имеют серьезных заболеваний и согласны получать плацебо в течение нескольких недель.
Высказанные противоречия подтверждаются коллективным опытом разработки Международных стандартов лечения психических расстройств. После долгих дебатов выяснилось, что за исключением первого этапа алгоритма веских научных данных в пользу последующего выбора терапии нет. Очень немного исследований посвящались неудачам начала терапии, резистентным больным или курсам лечения, прерванным из-за возникновения побочных эффектов. Для панического расстройства, например, большинство доступных в литературе исследований поддерживало использование имипрамина в качестве первого курса терапии. Собравшиеся эксперты, однако, решили рекомендовать ингибиторы обратного захвата серотонина, несмотря на то, что контролируемых исследований в то время было еще недостаточно. В итоге специалисты решили создать алгоритм, фактически отражающий их клиническое предпочтение, но дополнительно определили степень доказательности подтверждения того или иного выбора: «А» — подтвержденные в нескольких контролируемых исследованиях; «В» — подтвержденные в открытых и пилотных (предварительных) исследованиях и «С» — описанные в виде отдельных клинических наблюдений. Этот компромисс соответствует философии настоящей книги — представить клиническую психофармакологию с позиции реальной практики, используя в качестве информационных источников строгие научные данные.
В духе практицизма вначале мы излагаем основные принципы терапии, которыми следует руководствоваться при лечении психических заболеваний и которые являются общими при проведении любой психофармакотерапии.


Перед началом лечения

1. Перед назначением психотропной терапии важно быть уверенным в диагнозе. Если диагноз не был установлен, должны быть определены основные диагностические гипотезы и разработан систематический подход для выяснения диагноза. Например, депрессивные, психотические или кататонические состояния могут быть следствием не только психического, но и соматического заболевания, злоупотребления психоактивными веществами или побочного действия проводимой психофармакотерапии.
2. Перед назначением психотропной терапии важно знать соматические заболевания или лекарственные взаимодействия, которые:
а) могут быть ответственными за развитие психических симптомов;
б) могут увеличивать токсичность назначенных лекарственных средств (например, диуретики или нестероидные противовоспалительные препараты могут увеличивать содержание лития в крови) или
в) снижать эффективность проводимой терапии (например, карбамазепин может ускорять метаболизм некоторых трициклических антидепрессантов).
3. Необходимо осознавать возможные последствия злоупотребления алкоголем или другими психоактивными веществами, которые могут исказить результаты лечения. Поэтому перед началом терапии необходимо провести детоксикационные мероприятия.
4. Перед назначением психофармакотерапии необходимо обязательно определить симптомы-мишени (например, нарушения сна, панические атаки или галлюцинации), за которыми нужно следить во время курса терапии для контроля успешности лечения. Не менее важно контролировать изменения качества жизни пациента (например, удовлетворение домашней и семейной жизнью, работоспособность, а также общее ощущение благополучия). В качестве альтернативы для больных, которые не могут описать свои собственные симптомы (например, при деменции или остром психозе) можно обращаться к родственникам с просьбой оценить его поведение (например, по простой ежедневной шкале из 10 пунктов). Определение симптомов-мишеней и оценка качества жизни особенно важны при эмпирическом (пробном) назначении препарата, когда диагноз неясен.
5. Принципы подбора оптимального лекарственного препарата приведены в соответствующих разделах настоящей книги. Однако, если прежнее лечение было эффективным и хорошо переносилось пациентом, то разумно и клинически оправдано использовать те же препараты, даже если имеются более современные средства.
6. Если требуется коррекция диагноза или терапии, необходимо проводить дополнительные консультации со специалистами. Реакция врача на рекомендации консультантов (включая согласие или несогласие) должна быть документально оформлена.


Применение психофармакотерапии

1. При выборе определенного лекарственного средства следует проводить полный его курс в адекватной дозировке и продолжительности лечения, чтобы при отсутствии улучшения симптоматики не возникала необходимость снова возвращаться к данному препарату. Неадекватная дозировка и продолжительность лечения являются основными причинами неэффективности лечения антидепрессантами у больных с правильно установленным диагнозом.
2. Следует предвидеть возможность возникновения побочных эффектов и своевременно предупреждать пациентов об этом (например, о дневной сонливости при применении бензодиазепинов, сухости во рту или нарушении аккомодации при применении трициклических антидепрессантов). Нужно четко представлять себе, при каких побочных эффектах следует успокоить больного (например, при сухости во рту), назначить дополнительное лечение (например, при паркинсонизме, вызванном нейролептиками) или прекратить терапию (например, при интерстициальном нефрите, вызванном применением лития). Необходимо разъяснять больному, что побочные эффекты некоторых психотропных средств могут быть похожими на симптомы тех нарушений, которые вызваны заболеванием (например, нейролептическая акатизия может проявляться в виде ажитации, а акинезия бывает трудно отличима от кататонии).
3. Следует по возможности соблюдать простую схему приема препаратов, как для улучшения соблюдения больным режима терапии так и для снижения риска токсичных взаимодействий. Соблюдение режима терапии нередко улучшается, если используются простые схемы приема (например, литий один или два раза в день вместо трех или четырех раз в день), а также, если с больным обсуждаются длительность и предполагаемая эффективность курса лечения или жалобы на побочные эффекты. Больные с психотической симптоматикой, слабоумием или заторможенностью для соблюдения режима терапии могут нуждаться в тщательной опеке.