Автономов Д.А., Дегтярева Т.П. Концептуализации аддиктивного влечения у пациентов с алкогольной зависимостью, методы оценки, диагностики и психокоррекционной работы. Часть II

Техника контроля триггеров. Идея заключается в том, что через самоконтроль и осуществление контроля над обстоятельствами можно достичь известной степени контроля над самим аддиктивным влечением. Под триггерами в контексте аддиктологии понимается любые эмоциональные состояния и событийные факторы, которые способствуют активации у пациентов аддиктивного влечения после периода воздержания. Для облегчения понимания специалист может рассказать пациенту о роли триггеров в активации тяги на примере экспериментов И.П. Павлова по формированию условного рефлекса у собак, и/или использовать метафору противопехотной мины, в которой триггер – это детонатор, инициирующий взрыв тяги. Специалист совместно с пациентом исследует и выявляет опасные ситуации, а также просит оценить степень риска каждого конкретного триггера, составив индивидуальную карту ситуаций высокого риска, в котором каждому триггеру будет присвоен ранг опасности (например: красный, оранжевый или желтый). Пациенту дается домашние задание, в котором он должен придумать и записать на листе бумаги или в своем смартфоне план, как он будет избегать воздействия каждого конкретного триггера с учетом степени угрозы, которую он несет.
Практика «экстернализации» тяги к спиртному. Экстернализация, осуществляемая в рамках нарративного психотерапевтического подхода, предполагает отделение проблемы от человека, вынесение её вовне. Данную технику можно использовать в том случае, если пациент отождествляет себя со своей проблемой. Специалист может выстраивать коммуникацию с пациентом таким образом, чтобы его тяга к спиртному представлялась как нечто внешнее, не тождественное его личности и даже более того – как нечто противостоящее его глубинным личностным и жизненным интересам. Например: Что тяга хочет от вас? Какие образы (картины) показывает вам тяга, когда она появляется? Я правильно вас понял: она показывает вам нечто привлекательное? Какие воспоминания она вам «подкидывает»? Что говорит вам тяга в этой ситуации? Получается, что тяга говорит вам… Чего она от вас добивается? В чем её цель? А чего хотите вы? Что тяга вынуждает вас делать? Если бы тяга была человеком что бы вы ей сказали? Отчего вы вынуждены были отказаться из-за тяги? Какие потери за последний год из-за тяги у вас случились? В этом случае тяга к спиртному представляется, как нечто живое и активное, существующее отдельно, наделенное своей волей и имеющее свои сильные и слабые стороны. Можно напрямую попросить плацента представить свою тягу в виде живого существа, дать имя, описать характер и особенности. Пациента следует спросить: «Какие сильные стороны есть у тяги? Что тяга вам дает? Что она у вас отбирает? Какие слабые места у тяги? В чем ее хитрость? Что не нравится вашей тяги к спиртному? Чего она боится? Что она ненавидит? Как ее можно победить? В чем ее уязвимость?» Подобная постановка вопросов вырядит несколько странно, но благодаря этой технике пациенты лучше сознают свою тягу, начинают понимать себя, свои потребности и становятся более мотивированными, в том, чтобы достичь изменения проблемного поведения.
Выявление и уточнение ресурсов совладания с тягой. Практически у всех пациентов есть свои методы преодоления тяги, которые они используют время от времени. Специалист просит пациента рассказать о том, что (или кто) помогает пациенту воздерживаться от выпивки. Послание, которое специалист посылает пациенту таково: «Если что-то работает, делайте этого больше». Дополнительно можно узнать у пациента о том, какие способы борьбы с тягой он считает для себя самыми эффективными (необходимо проранжировать эффективность по шкале от 1 до 10). Помимо этого, можно уточнить у пациента, о каких способах противостояния искушению он ещё знает (например, слышал о них от других людей, читал), но сам ими не пользовался. И какой способ (как думает сам пациент) ему точно не поможет. Подобная постановка вопросов может помочь лучше осознать и ассимилировать собственный опыт противостояния влечению к спиртному.
Применение «Техники распознавания голоса зависимости» (ТРГЗ). В программе Рационального выздоровления ТРГЗ представляет собой практику когнитивного реструктурирования, основанную на экстренализации. Применение этого подхода предполагает краткое ознакомление пациента со структурной моделью аддикции и осуществление практики, основанной на разделении личности человека и его зависимости. Мысли и ощущения поддерживающие употребление алкоголя в этом подходе называют «голосом зависимости» (ГЗ), а те мысли и ощущения, которые поддерживают воздержание (отказ) – это сам человек (его «Я»). Тяга к алкоголю переосмысливается, как «голос зависимости», фиксируется и «отделяется» от личности. Практика заключается в целенаправленной рефлексии, выделении любых мыслей, образов, аргументов и ощущений в пользу употребления алкоголя и навешивания на них ярлыка «голоса зависимости». В рамках работы в этом подходе специалисту рекомендуется поддерживать экстернализирующий стиль беседы, стимулировать пациента делать записи того, что именно «сказал» им «голос зависимости», который «маскируется» под их внутренний голос. Структурированное задание, которое может получить пациент, заключается в фиксации на листе бумаги всех возможных внутренних предложений аргументов в пользу выпивки (когнитивных аспектов аддиктивного влечения) в течение недели, с последующим совместным разбором со специалистом. Специалист призывает пациента выявлять «голос зависимости», проявляющийся в различных ситуациях, навешивать соответствующий ярлык и не вступать во внутренний диалог со своей тягой. Тем пациентам, которые не склоны делать записи, можно переложить фиксировать результаты самонаблюдения путем записи голосовой заметки на диктофоне (благо последний есть в любом телефоне или планшете).
Исследование «исключений». Специалисту нужно узнать, какие у пациента бывают «исключения», то есть моменты, когда почувствовал тягу и «должен» был «сорваться», но, тем не менее, не выпил и не «сорвался». Для поиска «исключений» можно воспользоваться «Кратким перечнем ситуаций высокого риска срыва». Следует вместе с пациентом целенаправленно выяснять, что конкретно ему помогло остаться трезвым в ситуации опасности. Вопрос, обращенный к пациенту, звучит так: «Что вы делали иначе в это время?» Изучение «исключений» дает возможность для нахождения приемлемых для него решений борьбы с тягой к спиртному.
Генерализация и переформулирование. Можно использовать с теми пациентами, которые отрицают у себя наличие тяги («тяги нет – не пью, тяга есть – пью»). «Генерализация» – это искусственное (и в известной степени натянутое), ретроспективное распространение специалистом «концепции тяги» на весь поведенческий репертуар пациента. Следует избирательно смотреть на поступки пациента через призму «тяги» и искать влияние тяги на поведение в прошлом. Задачей практики «генерализации» – показать пациенту, как его гипотетическая тяга к спиртному, которую он на тот момент не осознавал, воздействовала на его решения и его выборы. Целью является переосмысление мотивов поступков, совершаемых в прошлом, и демонстрация «тяги» как скрытого, но сильного агента влияния. «Переформулирование» – интерпретация и объяснение специалистом таких актуальных симптомов пациента, наблюдаемых в настоящее время (например, таких, как депрессия, стресс, бессонница, психическое напряжение, приступы гнева, враждебность, промискуитет), исключительно как проявление тяги к спиртному («замаскированная тяга»). Всякий раз следует спрашивать пациента, как он обращался с подобным состоянием в прошлом, когда он пил. Например, на вопрос о том, как он раньше справлялся с перенапряжением, пациент может вспомнить, что он просто выпивал.
Перевод тяги в регистр «эго-дистонного». В большинстве случаев зависимые от алкоголя люди переживают тягу к спиртному, как свое субъективное желание. Проблема заключается в том, что «отказаться» можно только от того, что считается или становится «плохим» или чуждым «Я». Задачей специалиста, работающего с тягой, является помощь в переформулировании эго-синтонного и позитивно окрашенного желания пациента «выпить» в эго-дистонное переживание тяги, как симптома зависимости («Тяга – это когда не я хочу выпить – это проявление зависимости во мне»).
Предвосхищающие стратегии совладания с тягой. Для выявления опасных ситуаций можно воспользоваться «Кратким перечнем ситуаций высокого риска срыва» и проранжировать интенсивность тяги. Можно предложить пациенту представить в своем воображении конкретную опасную ситуацию (например: навязывание выпивки, конфликт, встречу с другом, «новый год» и т.д). Спланировать тактику выхода, проговорить возможные способы преодоления тяги и понять, насколько он удовлетворен способом выхода из этой ситуации. В свою очередь, специалист играет роль тренера, а иногда и «адвоката дьявола».
Техники десенсибилизации и воздействия стимулов. Идея заключается в том, чтобы пациент пережил тягу в экспериментальной ситуации в своем воображении через представление об образе любимого алкогольного напитка. Пациенту следует подумать и создать индивидуальный каталог образов сцен, вызывающих тягу, проранжировав их по 10-ти бальной шкале. Следует начинать десенсибилизацию с тех сцен, которые вызывают наименьшую тягу. Специалист может предложить пациенту, закрыв глаза в своем воображении, представить вид спиртных напитков и пережить тягу к спиртному «здесь и сейчас». Технику следует использовать в сочетании с методами релаксации. Можно применять десенсибилизацию, не закрывая глаза, и использовать для этого воображаемые рюмки, стаканчики и бутылки (или реальные бутылки, но наполненные водой). Задачей эксперимента является то, чтобы пациент сам взывал у себя тягу. Наблюдал за тягой, реакциями тела, эмоциями, мыслями и учится, как переживать влечение, не употребляя спиртное. В дальнейшем пациент может осваивать техники сопротивления возникшей тяги, обучается, как самостоятельно «гасить» тягу и другие нежелательные рефлекторные реакции. В процессе проведения пациент регулярно оценивает выраженность аддиктивного влечения (по 10-ти бальной шкале) и дает обратную связь специалисту. После окончания процедуры обязательно подробное, пошаговое обсуждение и анализ переживаний пациента. Важным является угасание аддиктивного влечения и достижение эффекта десенсибилизации. Применение этой техники требуют от специалиста повышенного внимания к состоянию пациента и надлежащей подготовки.