Бауманн Урс, Перре Майнрад. Клиническая психология.

Форма интервенции будет зависеть также и от того, действительно ли отсутствует компетентность или она имеется, но ошибочно оценивается как отсутствующая. В первом случае могут использоваться различные формы поведенческого «тренинга совладания» (копинга), например «прививка против стресса» (Meichenbaum, 1977), тренинг уверенности в себе (Ullrich de Muynck & Forster, 1974; Lange & Jakubowski, 1976), тренинг совладания со страхом перед экзаменами (Florin & Rosenstil, 1976) и т. п. Эти виды интервенции можно использовать и во втором случае, но это было бы в высшей степени неэкономично, так как здесь вполне применимо прямое когнитивное переструктурирование в форме систематической рефлексии (актуализация прежних ситуаций, в которых проблема уже была решена; тренинг самоинструктирования и т. п.; см. Goldfried, Linehan & Smith, 1978; Biran & Wilson, 1981; Bandura, 1986).
Очевидно, что различные теоретические формулировки часто пересекаются друг с другом. И теория атрибуции (Seligman, Abramson, Semmel & von Baeyer, 1979), и понятие «self-efficacy» Бандуры посвящены субъективным оценкам компетентности/ некомпетентности собственных действий, той же теме посвящена и теория Бека, согласно которой негативный образ Я (убеждение индивида в том, что он не представляет собой никакой ценности и некомпетентен) является частью когнитивной триады. В соответствии с этим и терапевтические мероприятия, выведенные их этих теорий, а именно ориентированный на поведение «копинг» и когнитивное переструктурирование, очень близки друг к другу.
Чтобы избежать односторонности, стоит упомянуть еще и о «депрессивном реализме» («der depressive Realismus»). Согласно этой теории, люди с депрессией более реалистично оценивают степень контролируемости ситуации и собственное социальное поведение, нежели нормальные люди, которым свойственно оптимистически искажать восприятие. Обоснование этой гипотезы и эмпирическую основу предоставили, например, Аллой и Абрамсон (Alloy & Abramson, 1979; 1988), а также Левинсон, Мишель, Чаплин и Бартон (Lewinsohn, Mischel, Chaplin & Barton, 1980); против нее выступили Дженнинг, Клинберг и Энгердинг (Janning, Klingberg & Engerding, 1993). Как это часто бывает, здесь еще не сказано последнее слово.

7. Воздействие за счет изменения ожиданий событий и значимостей

Ожидания — это та субъективная вероятность, с которой при определенных условиях произойдет то или иное событие, значимость — оценка этих событий. Аверсивные эмоции могут возникать в том случае, если событиям приписывается нереалистично высокая вероятность наступления и одновременно дается неправомерно негативная оценка (см. главу 30.2). Интервенция опять-таки может быть когнитивной или конкретной; так, человеку, боящемуся авиаперелетов, можно привести разумные доводы и показать, что поездки на автомобиле, которых он не боится, объективно являются более опасными, чем полеты на самолете. Пациентов можно также вновь поместить в вызывающую страх ситуацию и тем самым дать им возможность приобрести опыт и понять, что никаких опасных последствий не возникает или они не столь уж плохи, как ожидалось. Это может происходить постепенно (десенсибилизация in vivo) или с помощью длительной конфронтации («наводнение»), как это уже было показано в связи с техникой переобусловливания. Речь идет о такой же стратегии, как и ранее описанная, но ее механизм воздействия интерпретируется иначе (а именно когнитивно).
Здесь становится очевидной общая проблематика употребления терминологии когнитивных теорий: ключевые понятия в первую очередь применимы к мыслительным явлениям, и поэтому в качестве адекватной интервенции рекомендуется логическая аргументация, хотя установки, убеждения, Я-концепция и тому подобное можно изменить и за счет непосредственного опыта, т. е. без дискурсивных рефлективных процессов. Фактически и тренинг поведения относится к стандартному репертуару психотерапевтов, работающих в рамках когнитивной психологии (Бек, Эллис, Селигман). С прагматической точки зрения это вполне разумно, но затрудняет оценку относительной эффективности когнитивных методов в узком смысле по сравнению с поведенческими.

8. Воздействие за счет изменения соматических факторов

Необходимо признать, что соматическая предрасположенность к сильному эмоциональному возбуждению способствует возникновению эмоциональных расстройств, например эмоциональной лабильности или «нейротизма» по Айзенку (Eysenck, 1957). Мы здесь имеем дело с диспозициями второго порядка (Kraiker, 1980), т. е. с готовностью относительно легко и быстро развить диспозицию к условным тревожным реакциям.
Аргументы, которые выдвигает Селигман (Seligman, 1971) и которые говорят в связи с возникновением определенных фобий в пользу существования похожей, названной им «preparedness», предрасположенности, могли вызвать такой интерес только в бихевиористской среде, что и имело место. Средства для изменения такой предрасположенности неизвестны, но можно изменить неспецифические последствия, эмоциональную возбужденность, которая проявляется как гнев, ярость, агрессивность, тревога и, наконец, как физиологические и морфологические последствия. Механизм воздействия таких мероприятий в конечном счете неизвестен, но существует ряд прагматичных надежных техник ослабления соматического возбуждения, которые можно было бы использовать или отдельно, или в контексте длительных психотерапевтических мероприятий. Сюда относятся: аутогенный тренинг (Vaitl, 1993), прогрессивная релаксация мышц (Ohm, 1992; Hamm, 1993), а также такие медикаменты, как, например, бензодиазепины, причем возникает сложный и плохо распознаваемый эффект взаимодействия (Telch, Agras, Taylor, Roth & Gallen, 1985).
С одной стороны, могут быть прямые воздействия, которые можно рассматривать в связи с теми теориями эмоций, которые приписывают каузальную релевантную роль или даже необходимую функцию при генезе эмоций (например, Zajonc, 1980) неспецифическому возбуждению или активации (например, Schachter & Singer, 1962). Снижение этого возбуждения с большой вероятностью вызывает и снижение интенсивности эмоций. С другой стороны, точно так же могут быть созданы благоприятные условия для развития других процессов, например появления большего мужества для проведения дальнейшей терапии, или вида несистематической иммунизации против фантазий о грядущих катастрофах (это означает, что более или менее автоматически возникающие, вызывающие тревогу представления теряют свое возбуждающее воздействие благодаря ассоциации с релаксацией; Goleman, 1971; Kirsch & Henry, 1979), или просто для возникновения такого минимума концентрации, который необходим для работы воображения в смысле систематической десенсибилизации или для эффективности самоинструктирования.
Мероприятия медикаментозного и немедикаментозного типа, нацеленные на неспецифические процессы соматического возбуждения, сами по себе не изменяют существующую предрасположенность, во всяком случае, до сих пор это не получило подтверждения. Однако при соединении с другими мероприятиями они играют важную, а иногда и незаменимую роль, причем не исключено, что к таким дополнительным мероприятиям относятся и спонтанно возникающие у пациента стратегии совладания, появление которых психотерапевтом не планировалось.
Исполнится ли надежда Ле Ду (LeDoux) на то, что на основе вышеописанной модели возникновения тревоги будут разработаны различные формы медикаментозной терапии (LeDoux, 1995), покажет время. До сих пор лекарства, используемые с «полным знанием дела», были открыты скорее случайно (например, имипрамин при панических расстройствах и кломипрамин при навязчивых расстройствах), а метаанализы показывают, что формы поведенческой терапии в данном случае предпочтительнее (Gould, Otto & Pollak, 1995; van Blakom, van Oppen, Vermeulen & van Dyck, 1994).

9. Заключение

Мы показали, как сильно пересекаются различные типы предшествующих условий эмоциональных реакций, а следовательно, и возможные методы интервенции. Если мы возьмем вышесформулированную схему и еще раз попытаемся рассмотреть ее под несколько иным углом зрения, то мы сможем противопоставить различные каузально релевантные факторы соответствующим возможностям интервенции (см. табл. 30.3.1).

Таблица 30.3.1. Методы интервенции и показания к ним
Фактор Интервенция
1. Репрезентация ситуации
А) в восприятии
Б) в фантазии
Контроль стимулов (дистальный и проксимальный)
Отвлечение (например, с помощью аутогенных формул)
2. Оценка ситуации
А) как обусловленная реакция
Б) когнитивно опосредованная
Переобусловливание, угашение
Корректировка ложных заключений, тестирование реальности
3. Когниции беспомощности Тренинг совладания, реатрибуция
4. Неспецифическое возбуждение Релаксационный тренинг, медикаменты

10. Литература

Alloy, L. B. & Abramson, L. Y. (1979). Judgement of contingency in depressed and nondepressed students: Sadder but wiser? Journal of Experimental Psychology: General, 108, 441-485.
Alloy, L. B., Abramson, L. Y., Metalsky, G. I. & Hartlage, S. (1988). The hopelessness theory of depression: Attributional aspects. British Journal of Clinical Psychology, 27, 5-21.
Bandura, A. (1977). Self efficacy: toward a unifying theory of behavior change. Psychological Review, 84, 191-215.
Bandura, A. (1986). Fearful expectations and avoidant actions as coeffects of personal self-inefficacy. American Psychologist, 41, 1389-1391.
Beck, A. T. (1978). Depression Inventory. Philadelphia: Center for Cognitive Therapy.
Beck, A. T. & Greenberg, R. (1979). Kognitive Therapie bei der Behandlung von Depressionen. In N. Hoffmann (Hrsg.), Grundlagen kognitiver Therapie (S. 177-203). Bern: Huber.