Бауманн Урс, Перре Майнрад. Клиническая психология.

Метод исследования
В качестве инструментов измерения успеха терапии служили: шкала депрессии Бека (Beck, 1978); опросник иррациональных убеждений; опросник для регистрации настроения, а также оценка частоты возникновения и позитивной либо негативной значимости повседневных событий и мыслей. Эти измерения проводились незадолго до лечения и сразу после него (пре- и посттестирование), а также через пять месяцев после окончания терапии.
Результаты
В обеих группах, подвергшихся терапии, отмечены различия между пре- и посттестированием в сторону существенного и характерного уменьшения иррациональных убеждений, негативных событий и мыслей, общей депрессивности, а также увеличение количества позитивных событий и мыслей. Значения депрессии через пять месяцев тоже были значительно ниже, чем предтестовые значения. Эти изменения были зафиксированы только в группах, подвергшихся интервенции, в контрольной же группе замечены не были. Причем каких-либо существенных отличий с точки зрения эффективности воздействия обоих интервенционных методов не зафиксировано.
---

Результаты многих исследований показали, что с помощью поведенческих, а также когнитивных терапевтических методов даже и при небольшом числе сеансов можно добиться значительного уменьшения депрессивного расстройства. Правда, не удалось пока доказать наличие отчетливых различий в эффективности метода, основанного на модификации поведения, с одной стороны, и когнитивной терапии, с другой (см. прим. 30.3.2).
Правда, к этим последним данным необходимо подойти критически. Невозможно сделать более общие выводы, основываясь на таких небольших выборках. Более того, терапия зачастую проводилась самими исследователями (например, Wilson, Goldin & Charbonneau-Powis, 1983); основные принципы проведения клинических исследований при этом не выполняются (см. главу 20). Наконец, необходимо признать, что поведенческие формы терапии чаще всего содержат также и элементы когнитивной интервенции. Поведение клиента обычно подробно обсуждается во время сеансов. В исследовании, которое провели Уилсон и др. (Wilson et al., 1983) (см. прим. 30.3.2), пациент должен был когнитивно прорабатывать взаимосвязи поведения и настроения (см. выше). В некотором смысле в этом исследовании скорее сравнивались два варианта когнитивной терапии, в одном из которых настроение соотносилось, прежде всего, с когнициями, а в другом — с поведением. В свете тесной функциональной связи между когнициями, эмоциями и поведением можно предположить, что фокусировка на двух из этих величин направляет внимание клиента на соответствующую третью величину; следовательно, можно предположить, что обе формы терапии реструктурируют связи между когнициями, эмоциями и поведением.

5. Воздействие за счет реатрибуции

Исходным пунктом является анализ атрибутивных стилей в связи с заново сформулированной теорией выученной беспомощности (см. главу 30.2). Программа тренинга нацелена на то, чтобы изменить каузальные атрибуции негативных событий, т. е. переориентировать с внутренних на внешние, со стабильных на временные, с глобальных на конкретные причины. Этого можно достичь с помощью специальных упражнений. Пациенты должны каждую неделю анализировать некоторые примеры ложных эмоциональных реакций, искать другие причины их возникновения, чем те, которые они предполагали до сих пор, и письменно их фиксировать (см. например, Beck et al., 1979). Реатрибуция нацелена на устранение самообесценивания клиента, а также односторонних интерпретаций действий других, которые могут быть причиной возникновения гнева, ярости, ревности и т. п.
Существенной задачей реатрибуции является вмешательство при уже упоминавшемся «симптоматическом стрессе» (Ellis, 1979), при страдании от собственных симптомов. Многие пациенты, например, возлагают ответственность за фобические реакции на «сумасшествие» (внутренняя, глобальная, стабильная атрибуция), отчего страдания только подкрепляются. В ходе проведения реатрибуции клиенту показывают, что симптомы являются последствиями определенной истории его жизни, определенного опыта (внешние причины), что симптомы не являются признаками наступающей психопатологии (специфические причины) и что они могут быть изменены за счет адекватных мероприятий (временные причины).
В качестве примера реатрибуции (и близких к ней мероприятий) в прим. 30.3.3 предлагается изложение некоторого показательного случая.

Примечание 30.3.3. Реатрибуция: показательный пример
Менеджер банка (51 год) был в состоянии глубокой подавленности, так как считал себя некомпетентным в своей работе. Приведем выдержку из сеанса терапии.
Пациент: Вы даже не можете себе представить, что я натворил. Я опять совершил такую большую ошибку, что меня нужно просто выгнать из банка.
Терапевт: И что же это была за ошибка?
П: Я принял одно заявление на получение кредита, которое обернулось полной катастрофой.
Т: Как же это получилось?
П: Да выглядело, собственно, все отлично; хорошие рекомендации, высокая кредитоспособность, но я должен был знать, что возникнут проблемы.
Т: Вы располагали всей необходимой информацией, когда проверяли заявление на кредит?
П: В то время нет, только шесть недель спустя. Мне платят деньги за то, чтобы я принимал решения, приносящие успех, а не за то, чтобы банк терял свои деньги.
Т: Я понимаю ваше положение, но не могли бы мы с Вами сейчас вернуться к той информации, которую Вы имели на момент принятия решения, а не которую Вы узнали только шесть недель спустя.
---

Совместный анализ фактов, на которых основывалось решение, показал пациенту, что он принял заявку на получение кредита на основе надежных принципов. Он даже вспомнил, что основательно исследовал финансовую базу клиента, факт, который им сначала был упущен (Beck et al., 1979, собственный обзор). Эта реатрибуция переместила причины неудачи во внешний мир и таким образом восстановила у клиента чувство собственной компетентности.
Понятие реатрибуции используется также и в связи с когнитивной моделью паники Кларка (Clark, 1986; 1988). Ложная атрибуция рассматривает соматические и субъективные симптомы тревоги как признаки предстоящей катастрофы, как, например, утраты контроля, апноэ, обморока или смерти из-за сердечной недостаточности. Благодаря тренингу реатрибуции пациенты учатся рассматривать эти симптомы как, так сказать, нормальные сопутствующие явления сильного страха и возбуждения, которые со временем пройдут и не являются предвестниками несчастья. Пример реатрибуции физических ощущений в индивидуальной терапии можно найти в кн. Salkovskis, Clark & Hackmann, 1991; реатрибуции аффективных реакций в групповой терапии в кн. Belfer, Munoz, Schachter & Levendusky, 1995.

6. Воздействие за счет изменения Я-концепции и ожидания собственной компетентности

Здесь в центре внимания находится понятие «self-efficacy-expectations» (ожидания собственной эффективности) Бандуры (Bandura, 1977; 1986) и его сотрудников, которое описывает убеждения индивида относительно компетентности собственных действий, собственной способности к осуществлению трудных действий (сходно с понятием «уверенность в себе» Альфреда Адлера). Поэтому предположения о своей неспособности могут в соответствующих ситуациях приводить к тревоге, а также гневу, ярости, отчаянию и т. п.