Арана Джордж, Розенбаум Джеральд. Руководство по психофармакотерапии

5. Пациентам, желающим избежать седации, обычно подходят СИОЗС, но наименьшим седативным действием обладают бупропион, ребоксетин и венлафаксин. Среди ТЦА наименьшее седативное воздействие оказывают дезипрамин и нортриптилин.
6. У пожилых пациентов, особенно страдающих запорами или глаукомой, а также у мужчин с аденомой предстательной железы следует применять препараты с минимальными антихолинергическими свойствами, такие как СИОЗС и прочие новые средства. Среди ТЦА наименьшим, но все равно значительным антихолинергическим эффектом обладают дезипрамин и нортриптилин.
7. СИОЗС, бупропион, миртазапин, ребоксетин и венлафаксин обычно не вызывают ортостатическую гипотензию, в то время как прием ТЦА и ИМАО часто сопровождается ее развитием. Некоторое понижение артериального давления может развиваться при приеме тразодона и в меньшей степени нефазодона. Нортриптилин имеет преимущество над остальными ТЦА в силу своей относительно меньшей способности вызывать ортостатическую гипотензию. С применением ТЦА связывают также редкие случаи развития артериальной гипертензии. У небольшого процента пациентов гипертензия может развиваться также после приема высоких доз венлафаксина.
8. У пациентов с заболеваниями сердца, а также с нарушением проводимости следует избегать назначения ТЦА, вследствие их хинидиноподобных свойств.
9. У пациентов с эпилепсией может развиваться первичное депрессивное расстройство или вторичная депрессия. Так как все ТЦА и близкие к ним препараты, а также бупропион могут снижать порог судорожной готовности, предпочтительно применять СИОЗС или другие новые препараты. При использовании комбинации любого антидепрессанта с антиконвульсантом врач должен быть готов к возможным фармакокинетическим взаимодействиям.
10. Большинство антидепрессантов могут вызывать или отягощать сексуальную дисфункцию. ТЦА связаны, главным образом, с эректильной дисфункцией у мужчин. СИОЗС, венлафаксин и ИМАО наиболее часто вызывают задержку оргазма или аноргазмию у мужчин и у женщин. (Данный побочный эффект может оказаться полезным у мужчин с преждевременной эякуляцией.) Может иметь место также снижение либидо. Тразодон связан с развитием тяжелого, но редко возникающего приапизма у мужчин. Бупропион, нефазодон, ребоксетин и миртазапин реже других антидепрессантов вызывают сексуальные нарушения.
11. До сих пор применяются два циклических соединения, которые мы использовать не рекомендуем. Мапротилин обладает высоким риском развития судорожных припадков в дозах свыше 200 мг в сутки, а иногда при меньших дозах. Это ограничивает возможность назначения препарата в адекватных терапевтических дозах. Амоксапин обладает нейролептическим эффектом, что делает его прием аналогичным применению комбинации нейролептика и антидепрессанта, но врач при этом не может контролировать их соотношение. В дополнение к этому, при приеме амоксапина развиваются такие нейролептические побочные эффекты, как акатизия, которые чрезмерно осложняют терапию.
12. Комбинированные препараты, такие как сочетание ТЦА и нейролептика или ТЦА и бензодиазепинового производного, не рекомендуются, так как они не позволяют индивидуально дозировать компоненты препарата.
13. Большинство пациентов с депрессией имеют одно или более коморбидное расстройство, которое должно влиять на выбор препарата в начале лечения. Препарат, применяемый в начале лечения, должен быть эффективен как для лечения коморбидного расстройства, так и для терапии депрессии (как, например, в случае СИОЗС при ОКР или бупропиона при дефиците внимания).


Селективные ингибиторы обратного захвата серотонина

Как только в конце 1960-х годов был предложен механизм специфического нейронального захвата серотонина в ЦНС, появилось новое направление поиска антидепрессантов.
В начале 1970-х годов была разработана технология, позволяющая осуществлять скрининг молекул, которые могли бы селективно ингибировать обратный захват серотонина.
В 1972 году была продемонстрирована способность флуоксетина вызывать селективное угнетение обратного захвата серотонина в синаптосомах крыс.
В декабре 1987 года данный препарат был одобрен для применения в США. Он явился первым представителем новой группы антидепрессантов, включающей также сертралин, пароксетин, циталопрам и флувоксамин. [Флувоксамин появился в Европе раньше флуоксетина и фактически был первым селективным серотонинергическим антидепрессантом. В настоящее время в России зарегестрирован препарат эсциталопрам (ципролекс) — левовращающий изомер циталопрама, обладающий большей селективностью действия, лучшей переносимостью и некоторыми преимуществами в клинической эффективности. — Прим. ред.] Влияние этой группы препаратов на лечение депрессии трудно переоценить. Например, флуоксетин принимали более 30 миллионов человек. Успех СИОЗС основывался, главным образом, на отсутствии тяжелых побочных эффектов, свойственных циклическим антидепрессантам. Отсутствие антихолинергического, антигистаминергического, анти-α-адренергического и кардиотоксического эффектов, увеличения веса и потенциальной летальности при передозировке обусловили широкое признание этих препаратов как пациентами, так и врачами. Более мягкий спектр побочных эффектов сделал возможным назначение пациентам адекватных терапевтических доз как в остром состоянии, так и при длительной терапии и освободил врачей от необходимости корригировать дозу, а пациентов — от необходимости терпеть постоянное наличие неприятных и опасных побочных эффектов.
СИОЗС также не лишены побочных эффектов, но эти побочные явления переносятся легче, чем при приеме ТЦА. Некоторые пациенты совершенно не испытывают дискомфорта, связанного с ежедневным приемом медикаментов. Побочные явления СИОЗС включают в себя изредка возникающие в начале лечения тревогу и возбуждение, тошноту и прочие гастроинтестинальные симптомы, головные боли при кратковременной терапии и сексуальную дисфункцию и временами возникающую апатию при длительной терапии. Снижение либидо, задержка эякуляции или аноргазмия возникают примерно у трети или более пациентов, получающих СИОЗС. Хотя данные побочные эффекты иногда исчезают самопроизвольно, часто они присутствуют на протяжении длительного времени. При наличии сексуальной дисфункции в качестве альтернативы переходу на препарат другого класса приводятся единичные случаи использования разрекламированных антидотов, включая йохимбин (в дозах от 2,7 мг до 5,4 мг три раза в день), амантадин (100-200 мг/в день), ципрогептадин (4-8 мг/в день, хотя существует риск временной утраты антидепрессивного эффекта), добавление антидепрессантов, не вызывающих сексуальную дисфункцию, например, бупропиона, миртазапина или нефазодона, буспирона, гингко билоба, холинергических средств и даже стимуляторов. Хотя вышеописанные побочные явления свойственны всей группе СИОЗС, некоторые пациенты переносят один серотонинергический антидепрессант лучше другого или побочный эффект исчезает при переводе на другой СИОЗС. Например, число случаев сексуальной дисфункции, развивающейся при приеме пароксетина, выше по сравнению с другими СИОЗС. Хотя для СИОЗС нехарактерно вызывать увеличение веса, особенно при краткосрочном приеме, при длительном применении может отмечаться некоторое увеличение массы тела. Среднее повышение массы тела в первые месяцы лечения пароксетином выше, чем при приеме сертралина или флуоксетина. Вероятность значительного увеличения веса (более 7% от исходного) при длительном приеме пароксетина также выше, чем при прочих СИОЗС. Большинство пациентов, курс лечения которых одним из СИОЗС в прошлом оказался неудачным вследствие непереносимости препарата, в дальнейшем успешно лечатся другим СИОЗС.
Уровень СИОЗС в плазме не обнаруживает корреляции с клинической эффективностью. Следовательно, контроль препарата в крови может применяться лишь для подтверждения приема препарата или для установления возможности безопасного начала терапии ИМАО после отмены СИОЗС.