Бауманн Урс, Перре Майнрад. Клиническая психология.

Интервенция, основанная на непосредственной регуляции эмоций, помогает клиентам дистанцироваться от проблемы, без чего редко удается избежать неприемлемых «решений» (например, агрессивности во время конфликта, бегства от трудностей). При этом клиенты инструктируются, как следует себя вести, чтобы не поддаваться первым импульсам: а) прежде всего необходимо постараться задержать реакцию, б) затем попытаться получить дополнительную информацию и в) использовать более общую систему правил «решение проблемы». В простейшем случае в качестве системы правил клиентам дается самоинструктирование; например, а) «Не спеши действовать по первому порыву!»; б) «Спокойнее присмотрись к возникшей ситуации!»; в) «Спроси себя, так ли партнер оценивает создавшуюся ситуацию, как и ты!»; г) «Как можно иначе взглянуть на эту проблему?»; д) «Постарайся точнее выразить словами возникшую проблему!»; е) «Используй всю имеющуюся по этой проблеме информацию!». Эти меры повышают шансы добиться сознательного решения проблемы и последовательно «отработать» отдельные стадии процесса ее решения. Во многих интервенциях прямому обучению навыкам решения проблем предшествует такое инструктирование по дистанцированию от проблемы.

2.3. Содействие пониманию проблемы

Степень правильности понимания индивидом проблемы и его способности оценивать возможности ее решения в большой степени зависит от дифференцированности и гибкости использования знаний по возникшей проблеме. Этот факт учитывается при проведении интервенций, которые повышают уровень дифференциации за счет влияния на систему знаний и убеждений клиента (например, сообщение знаний о болезни, изменение социальных установок, дифференциация социального восприятия, обсуждение ожиданий относительно собственной эффективности). Клиент должен отказаться от негативных и вредных убеждений (например, вызывающих депрессию базовых гипотез относительно «совершенного» поведения, неприязненного восприятия окружающих) и приобрести дифференцированные установки (например, ожидания относительно собственной эффективности, дифференцированные социальные установки). Главным образом это имеет место при проведении рационально-эмотивной терапии и в рамках когнитивной поведенческой терапии или поведенческой медицины. При этом обращается внимание на непосредственное усвоение знаний с целью дифференциации восприятия проблемы. Это имеет место прежде всего при проведении тренинга прививки против стресса и тренинга совладания со стрессом и болью, но также и тренинга решения проблем. Эти этапы терапии часто называют «психоэдукативной» фазой, которая должна привести к другому, более конструктивному восприятию проблемы (например, повседневного стресса). При этом дифференциация знаний является исходной точкой для новых попыток решить проблему; она служит основой для того, чтобы решение проблемы можно было вырабатывать совместно с клиентом на базе дифференцированного знания.
Интервенция в сфере решения социальных проблем направлена на приобретение навыков углубленного представления о проблеме (например, ролевая эмпатия, поиск информации, рассмотрение проблемы с точки зрения партнера). При этом клиентов подводят к пониманию отдельных сторон проблемы и их взаимосвязей, к восприятию фактов в их логической последовательности и к различению как релевантных, так и нерелевантных факторов. Для этого необходимо разрушить тенденцию к автоматизированным, ригидным действиям (например, сильную склонность к агрессивности, избегающему поведению, вспыльчивости, патологическим влечениям, ставшей привычкой импульсивности). В качестве одной из популярных техник интервенции при этом используется метод так называемой остановки реакции (Reaktionsstop), для чего клиентов обучают или самоинструктированию, регулирующему поведение (например, «Stop, look, listen and think!» (остановись, смотри, слушай и думай!)), или использованию предварительных стимулов по самоуправлению (например, с помощью перетяжки запястья резиновым бинтом). Для детей и умственно отсталых лиц для развития саморегуляции используются образно-наглядные (как еще говорят, иконические) представления. Здесь большой известностью пользуется «черепашья техника» (Schildkröten-Technik), которую предложили Шнейдер и Робин (Schneider & Robin, 1976). Агрессивно-экспансивным детям в проблемных ситуациях предлагается имитировать поведение черепахи: они учатся «прятаться в панцире», когда ощущают, что теряют контроль над ситуацией. С помощью этого проактивного торможения дети получают возможность формировать различные способы видения, а также учитывать и оценивать различные возможности решения. Можно также конфронтировать взрослых и детей с провоцирующей ситуацией (например, при подтрунивании, вызове), их учат сдерживать поспешные и необдуманные реакции с помощью адекватного самоинструктирования, техники релаксации, отвлечения внимания и воображения (Lochman, 1992, Novaco, 1993).

2.4. Обучение навыкам и умениям, необходимым при решении проблемы

При обучении навыкам и умениям, необходимым при решении проблемы, речь главным образом идет о том, чтобы помочь клиентам усвоить стратегию решения текущих проблем (см. табл. 29.3.1). Интервенция в этом случае может быть как профилактической, так и терапевтической.

Таблица 29.3.1. Пример профилактического тренинга решения проблем для управления стрессом (излагается по D'Zurilla, 1990b).
Цель
Тренинг направлен на долговременное совладание с повседневными стрессами. Для этого клиенты обучаются четырем навыкам:
- активное определение и формулировка проблемы. Сюда относится сбор релевантной информации, всестороннее понимание проблемы и постановка реалистичных целей;
- выработка как можно большего количества альтернативных решений определенных проблем. Чтобы удостовериться, что найдено лучшее решение, должно быть рассмотрено как можно больше вариантов;
- в соответствии с пригодностью и согласованностью с собственной системой ценностей принимается решение о выборе одного из рассмотренных вариантов. Это требует оценки последствий решения и осмысления собственных позиций;
- реализация шаг за шагом выбранного решения, постоянная проверка собственных действий на предмет того, согласуются ли последствия принятого решения с собственными целями.
Внешняя структура
Клиенты работают вместе с руководителем тренинга в небольших группах по 8-12 человек. Групповые дискуссии происходят в форме познавательного диалога. В качестве непосредственных методик тренинга используются следующие: инструктаж, непосредственная помощь (prompts), примеры или демонстрация (моделирование) решения проблем, тренинг решения проблем в группе, домашние задания, использование обратной связи (performance feedback), отработка в группе способов позитивного подкрепления и реализации на практике попыток решения, а также использования стратегий моделирования поведения (shaping). Все это вместе взятое позволяет реализовать «решение проблемы под руководством», при котором психотерапевт поэтапно руководит решением конкретных повседневных проблем своих клиентов. В качестве материалов первым делом выдаются опросники, листы самонаблюдений, протоколы, а также письменные разработки (зачастую в форме руководств).
Сам тренинг включает восемь циклов, до трех сеансов в каждом. Общая продолжительность тренинга колеблется между 10 и 17 сеансами.
Сеансы
- Введение: задается цель, способ действий и структура тренинга; представляется трансактная модель стресса и провозглашаются общие цели: поддержание здоровья и стиля жизни.
- Ориентация на проблему: психотерапевт учит, как познать проблему с помощью своих чувств и неудавшихся попыток ее решения; обсуждается модель позитивной и негативной ориентации на разрешение собственных проблем.