Арана Джордж, Розенбаум Джеральд. Руководство по психофармакотерапии

Для успешного применения антидепрессантов требуется:
1. Правильный выбор пациентов согласно тщательной диагностической оценке.
2. Выбор препарата с приемлемым для данного пациента спектром побочных явлений.
3. Адекватные дозы.
4. Курс лечения должен длиться как минимум четыре, желательно шесть недель при лечении депрессии или панического расстройства и как минимум двенадцать недель при лечении ОКР.
Многие больные депрессией или паническим расстройством не достигают клинического улучшения вследствие неадекватного дозирования, короткой продолжительности лечения или сочетания данных факторов.
Как и в случае с антипсихотическими препаратами, врач не может детально знать все антидепрессанты, представленные на рынке. Врачу достаточно освоить применение нескольких препаратов с различным профилем побочных эффектов и механизмом действия. Наиболее важными доводами в пользу выбора того или иного препарата являются его эффективность при конкретном расстройстве и спектр побочных явлений. Эффективность доступных антидепрессантов при большой депрессии, включая различные ее подтипы, а также при других расстройствах описана в параграфе «Показания». Хотя различные классы антидепрессантов несколько различаются по эффективности лечения различных подтипов депрессии и ОКР, основным клинически значимым различием между антидепрессантами является спектр их побочных явлений. Все ТЦА и близкие к ним соединения (мапротилин и амоксапин) вызывают антихолинергические побочные эффекты и ортостатическую гипотензию. Все они обладают кардиотоксичностью у предрасположенных больных или при передозировке (табл. 3.4). Определяя принципы лечения депрессии, эксперты сходятся во мнении, что препаратами первого ряда должно быть новое поколение антидепрессантов (например, СИОЗС), вследствие их безопасности и высокой переносимости, что важно при проведении длительной поддерживающей терапии. Хотя СИОЗС и венлафаксин в начале лечения могут вызывать возбуждение, бессонницу, тошноту, головную боль и сексуальную дисфункцию, тем не менее они легче переносятся больными, чем циклические соединения. ИМАО могут вызывать серьезные побочные эффекты, включая ортостатическую гипотензию, требуют соблюдения пищевого режима и могут взаимодействовать с другими препаратами.

Таблица 3.4. Сравнительные клинические характеристики антидепрессантов
Категория и препарат Выражен-ность седативного эффекта Выражен-ность антихолинер-гического эффекта Способность вызывать ортостати-ческую гипотензию Средняя доза для взрослых
(мг/сутки) Диапазон доз (мг/сутки)
Селективные ингибиторы обратного захвата серотонина
Циталопрам Низкая Очень низкая Очень низкая 20-40 20-80
Флуоксетин Очень низкая Очень низкая Очень низкая 20 10-80
Пароксетин Низкая Низкая Очень низкая 20 10-50
Сертралин Очень низкая Очень низкая Очень низкая 100-150 50-200
Флувоксамин* Низкая Очень низкая Очень низкая 150-200 50-300
Другие антидепрессанты нового поколения
Бупропион Отсутствует Очень низкая Очень низкая 300-450 200-450
Миртазапин Высокая Очень низкая Очень низкая 30-45 15-45
Нефазодон** Умеренная Очень низкая Умеренная 300-600 150-600
Ребоксетин Очень низкая Очень низкая Очень низкая 8-10 4-12
Тразодона Высокая Очень низкая Высокая 150-400 150-600
Венлафаксин Низкая Очень низкая b 75-225 75-375
Милнаципран* Отсутствует Очень низкая Очень низкая 100 50-200
Тианептин* Низкая Очень низкая Очень низкая 37,5 12,5-50
Трициклические и родственные циклические соединенияс
Амитриптилин Высокая Очень высокая Высокая 150-200 75-300
Амоксапин** Низкая Умеренная Умеренная 150-200 75-300
Кломипрамин Высокая Высокая Высокая 150-200 75-250
Дезипрамин Низкая Умеренная (самая низкая из ТЦА) Умеренная 150-200 75-300
Доксепин Высокая Высокая Умеренная 150-200 75-300
Имипрамин Умеренная Высокая Высокая 150-200 75-300
Мапротилин Умеренная Низкая Умеренная 150-200 75-250
Нортриптилин** Умеренная Умеренная Самая низкая из ТЦА 75-100 40-150
Протриптилин** Низкая Высокая Низкая 30 15-60
Тримипрамин** Высокая Умеренная Умеренная 150-200 75-300
Ингибиторы моноаминооксидазы
Изокарбоксазид** — Очень низкая Высокая 30 20-60
Фенелзин** Низкая Очень низкая Высокая 60-75 30-90
Транилципромин** — Очень низкая Высокая 30 20-90
Пирлиндол* (Пиразидол) Низкая Низкая Низкая 150-300 50-400
a — Тразодон связан с развитием сердечных аритмий и приапизма.
b — Венлафаксин вызывает у некоторых пациентов дозозависимое повышение артериального давления.
c — Все трициклические и родственные соединения обладают четко установленной аритмогенной способностью.
* — Вставка редактора. — Прим. ред.
** — Препарат не зарегистрирован в России. — Прим. ред.

Врач общей практики должен уметь применять как минимум два СИОЗС и хотя бы один из прочих антидепрессантов последнего поколения. Вследствие того что психиатры часто привлекаются к лечению тех пациентов, которые не отреагировали на начальную терапию, они должны владеть более широким спектром препаратов, включая новые антидепрессанты, ТЦА и ИМАО. Далее приведены основные принципы выбора антидепрессанта:
1. Целесообразно применять тот препарат, который хорошо помогал и переносился в прошлых эпизодах.
2. Для лучшего обеспечения соблюдения больным режима терапии следует избегать препаратов с высокой антихолинергической активностью (например, амитриптилина, протриптилина). (Вследствие высокой эффективности кломипрамина при лечении ОКР и тяжелой депрессии он используется, несмотря на свою высокую антихолинергическую активность.)
3. У пациентов с ранней бессонницей некоторые врачи все еще предпочитают применение на ночь седативных трициклических антидепрессантов (например, амитриптилина). Во избежание антихолинергических и кардиоваскулярных побочных эффектов с целью коррекции сна лучше назначать миртазапин и нефазодон, рассчитывая на то, что их дневная седация со временем уменьшится. Альтернативу седативным антидепрессантам может представлять временное назначение бензодиазепинов или других гипнотических средств в комбинации с СИОЗС. При этом расчет делается на последующее уменьшение дозы и отмену гипнотических препаратов после облегчения симптомов депрессии. Седативный трициклический антидепрессант амитриптилин долго пользовался популярностью среди врачей, но в силу своего антихолинергического действия, самого сильного среди ТЦА, он не должен быть препаратом первого выбора. У тразодона антихолинергические побочные эффекты отсутствуют. Препарат обладает сильным седативным эффектом, но его эффективность в качестве монотерапии при депрессии остается под вопросом. Тразодон иногда применяется вместо бензодиазепинов (в дозе 50-300 мг на ночь) для лечения ранней бессонницы у пациентов с депрессией, получающих СИОЗС. У большинства депрессивных больных сон со временем улучшается на фоне лечения любым эффективным антидепрессантом, даже не обладающим седативным эффектом (при условии, что бессонница связана с депрессией). При применении седативных препаратов, наряду с их полезными свойствами, могут длительно сохраняться и побочные эффекты, негативно влияющие на повседневную деятельность и соблюдение режима терапии.
4. Большинство ТЦА производится в виде генериков, которые имеют минимальную стоимость. Однако при рассмотрении прочих прямых и непрямых затрат на лечение, экономические преимущества препаратов первых поколений исчезают.