Бек Аарон, Раш А., Шо Брайан, Эмери Гэри. Когнитивная терапия депрессии.

Ее мысли вращались вокруг того, что ей «нужно» сделать по дому. Она старалась быть деятельной, желая порадовать мужа, хотя и считала, что «не заслуживает» его доброго отношения.
Терапевт сумел пошатнуть самокритичную установку пациентки. Он сказал, что вместо того, чтобы обвинять себя в некомпетентности, ей следует разнообразить свой арсенал воспитательных мер. Пациентка встретила это предложение скептично, однако после обсуждения выказала некоторую заинтересованность.
Домашнее задание
- Продолжать записывать мысли, стараясь при этом корректировать негативные интерпретации событий. Избегать уничижительных ярлыков, таких как «никудышная мать» или «эгоистка», поскольку они не проясняют, а напротив, маскируют проблему.
- Оценить по 10-балльной шкале, насколько ей самой, без оглядки на ожидания терапевта или мужа, хочется делать ту или иную работу по дому.

Сессия 5 (BDI = 36)
План
- Обсудить с пациенткой содержание ее мыслей и выявить повторяющиеся или общие темы.
Все мысли пациентки вращались вокруг того, что она не выполняет свои «супружеские обязанности». Круг этих «обязанностей» был широк — от уборки по дому до сексуальной близости с мужем. Пациентка была убеждена, что муж непременно бросит ее, если она не «расправится» со своей депрессией. Терапевт объяснил, что мгновенная «расправа» невозможна, что только доскональное исследование собственного мышления и тщательный самоанализ помогут ей преодолеть депрессию. Любопытно, что это замечание терапевта вызвало явное облегчение у пациентки. В глубине души она «знала», что не может переродиться за ночь, но в угоду ожиданиям мужа предъявляла повышенные требования к себе. В ходе этой сессии пациентка пожаловалась на нарушения сна (ей было трудно заснуть по вечерам). По-видимому, эти нарушения явились результатом того, что пациентка постоянно ругала себя за отсутствие сексуального влечения и «утрату любви» к мужу.
Домашнее задание
- «Кровать — для сна». Если не удается заснуть в течение 15 минут, встать и заняться чем-нибудь, дабы отвлечься от неприятных мыслей.
- Продолжать записывать мысли. Перечислить свои обязанности.

Сессия 6 (BDI = 29); Сессия 7 (BDI = 26); Сессия 8 (BDI = 26)
План
- Обсудить с пациенткой ее мысли, а также требования, которые она предъявляет к самой себе.
- Продемонстрировать разницу между «должно» и «хочу».
В ходе этих трех сессий терапевт пытался выяснить, какие требования пациентка предъявляет к самой себе. На прошлых сессиях пациентка сумела понять, что ее самобичевание и чувство безысходности напрямую связаны с тем, что она постоянно сравнивает себя с идеальным образом матери, жены, человека.
Пациентка перебирала в уме все некогда совершенные ею ошибки, игнорируя при этом свои достижения. Эта крайняя избирательность проявлялась и в том, как она воспринимала и интерпретировала поведение мужа. Терапевт побеседовал с ее мужем и выяснил, что тот неоднократно пытался выказать жене свою любовь и расположение, но тем самым только вызывал у нее слезы и чувство вины. После обсуждения конкретных фактов пациентка начала понимать, что ее негативные идеи не отражают, а извращают действительность и потому подлежат переосмыслению.
Терапевту стоило огромных трудов подтолкнуть пациентку к постановке более или менее реалистических целей. Пациентка была склонна оперировать глобальными категориями и видела свою задачу в том, чтобы стать «хорошей матерью», «хорошей женой», не уточняя, какой смысл она вкладывает в эти понятия. Когда терапевт подвел ее к необходимости изменения поведения, в частности посоветовал, чтобы она сообщала мужу о своих желаниях, например о желании переложить на него часть домашних обязанностей, ее первой реакцией было: «Я не смогу». Однако в ходе ролевых игр она с удивлением обнаружила, что может изменить свое поведение. Первоначально она испытала удовольствие, но впоследствии, как и ожидалось, стала обесценивать свои достижения («Подумаешь! Что в этом особенного?»). Добиваясь в очередной раз успеха, она начинала думать о других «неразрешимых» проблемах.
Терапевт обратил внимание пациентки на этот «безвыигрышный» когнитивный настрой и потратил немало времени, обсуждая пораженческий характер ее мышления. Пациентка осознала в частности, что она сначала жестоко критикует себя за неумелость, а затем, добившись успеха в чем-либо, начинает ругать себя за то, что не проявляла прежде должной старательности. Осознание когнитивных ошибок привело к ослаблению депрессивной симптоматики. Ее близкие отметили, что она стала более решительной и уверенной в себе, и это наблюдение укрепило ее усилия. Обратной стороной медали явилось то, что пациентка стала испытывать тревогу, когда муж положительно оценивал происходящие с ней изменения, — факт, оставшийся без объяснения на данной стадии терапии.
Домашнее задание
- Выявлять когнитивные ошибки и искать альтернативные объяснения, отличные от автоматических интерпретаций.

Сессия 9 (BDI = 23); Сессия 10 (BDI = 22); Сессия 11 (BDI = 30)
План
- Преодоление склонности к самобичеванию и выработка конструктивных подходов к проблемам.
- Смещение акцента с «должна» на «хочу».
Пациентка рассказала о множестве ситуаций, в которых она склонна критиковать себя. Некоторые из этих ситуаций были связаны с ее отношением к мужу и детям, другие — с выполнением ею семейных обязанностей. Например, пациентке было трудно готовить полноценные обеды для семьи и она частенько пользовалась замороженными полуфабрикатами. Если прежде она просто ругала себя за это, то теперь, сделав над собой усилие, начала готовить основные блюда и в конце концов добилась значительных успехов в этом деле.
Предметом обсуждения стало также чрезмерно критичное отношение пациентки к приготовленным ею блюдам: во время семейных обедов она постоянно ругала себя и извинялась перед домочадцами за неудавшееся блюдо. Дети и муж обычно возражали ей («Они пытаются меня утешить»), но подчас и сами отпускали критические замечания. Пациентка отметила, что именно во время обедов с семьей она испытывает наибольшие огорчения. По сути, это была «безвыигрышная» ситуация. В ходе терапии перед пациенткой была поставлена задача воздерживаться от самокритики и оценивать не свои способности или личностные качества, а свои старания.
Терапевтические усилия были сконцентрированы также на том, чтобы побудить пациентку осознать свои собственные желания и потребности. В ходе обсуждения были проработаны такие темы, как ассертивное поведение («Им не понравится, если я дам волю своим чувствам»), умение распоряжаться своим временем («Я обслуживаю всю семью, и никто из них не помогает мне») и планы на будущее («Мне нравилось работать в магазине, но сейчас я вряд ли смогла бы работать там»). Из приведенных высказываний очевидно, что преодоление дисфункциональных идей потребовало значительных усилий и от терапевта, и от самой пациентки. Примечательно, что на вопрос терапевта «Какова будет ваша первая мысль, если кто-то не согласится с вашими идеями?» пациентка ответила: «Я подумаю, что я плохая и поэтому с моим мнением не считаются».

Сессия 12 (BDI = 15); Сессия 13 (BDI = 20); Сессия 14 (BDI = 17); Сессия 15 (BDI = 17)
План
- Продолжить анализ самокритичных реакций пациентки, чтобы высветить ее базовые установки. (К этому моменту пациентка была готова более или менее объективно оценить природу своей нереалистической самооценки и других депрессивных реакций.)