Баенская Елена Ростиславовна и др. Дети и подростки с аутизмом. Психологическое сопровождение.

Дошкольное детство



Особенности психического развития в дошкольном возрасте


Дошкольный возраст – это период наиболее выраженных, «классических» проявлений детского аутизма, которые уже были детально описаны выше. В данной части мы остановимся лишь на некоторых моментах, касающихся динамики проявления проблем этого особого развития. Нам важно также обозначить трудности, встающие перед ребенком-дошкольником в связи с усложняющимися требованиями социальной среды.
Это время сложившейся картины проявлений синдрома. Ребенок уже сформировал способы аутистической защиты от вмешательства в его жизнь. К трем годам окончательно складываются и основные черты разных групп синдрома: сам аутизм как глубокая отрешенность, негативизм, поглощенность странными увлечениями или экстремальные трудности организации взаимодействия и жесткая стереотипность (стремление отстоять неизменность в окружающем, собственные стереотипные действия).
Этот возраст является, возможно, самым тяжелым периодом жизни для близких таких детей. Попытки активного вмешательства взрослых в жизнь ребенка, нарушения сложившегося стереотипа жизни обычно заканчиваются драматически: фиксируется негативизм ребенка, нарастают страхи, увеличиваются частота и интенсивность агрессивных и самоагрессивных реакций, усиливаются и совершенствуются стереотипные способы аутостимуляции, закрывающие его от окружающего мира.
Взрослые снова и снова переживают ощущение беспомощности, невозможности научить ребенка, успокоить его, уберечь от тяжелых переживаний. Родители детей всех описанных выше групп в это время уже ясно понимают, что у ребенка существуют серьезные проблемы в развитии и начинают искать помощи у специалистов. Проблемы эти, однако, как уже упоминалось, проявляются по-разному.
Дети первой группы демонстрируют наиболее выраженные нарушения в развитии: не развивается индивидуальная избирательность в контактах с миром; мало проявляется привязанность к близким; поведение остается по преимуществу полевым, ребенок просто блуждает по комнате, чаще всего у него нет никаких собственных занятий, игр, хотя бы в форме направленных манипуляций сенсорным игровым материалом. Родные оказываются не в состоянии управлять ребенком – не могут привлечь его внимание, организовать взаимодействие, они лишь физически его удерживают. Кроме того, становится понятно, что случайно произносимые слова не обещают скорого развития речи, не формируются навыки самообслуживания. За ребенком приходится постоянно следить, потому что он подвергает себя опасности, не просит есть и пить, не дает знать о боли, недомогании, может бежать, не глядя по сторонам, не учитывая, успевают ли за ним родные.
Ребенок второй группы к этому возрасту формирует наиболее узкую избирательность в контактах с миром: стремится полностью контролировать происходящее, требует сохранения в нем постоянства. Определяется жесткая избирательность в еде, одежде, маршрутах прогулок, способах контакта с родными; фиксируются множественные страхи и запреты. Нарушение привычного порядка переживается как нестерпимая физическая боль, рождающая реакции страха, генерализованной агрессии, часто самоагрессии. Успокоить ребенка может только восстановление порядка.
Он также стремится контролировать поведение своих близких, прежде всего мамы, которая в это время практически не может отвлечься от него. Отсутствие мамы вызывает не только тяжелые ситуативные поведенческие реакции – даже за кратковременной разлукой может последовать общий регресс развития ребенка.
Помимо тяжелых аффективных проблем очевидной становится задержка в когнитивном развитии, и прежде всего в речевом. Ребенок пользуется короткой стереотипной фразой-штампом. У него формируются многочисленные стереотипные действия, моторные и речевые, которых не бывает у обычных детей, и таким образом, патология развития становится очевидной.
Дети третьей группы при внешне блестящем речевом и интеллектуальном развитии к этому возрасту начинают проявлять крайне неуживчивый характер, гротескное стремление во всем настоять на своем, невозможность изменить намеченную программу действий. Нарастает конфликтность в отношениях, становится очевидной невозможность организовать взаимодействие, привлечь внимание детей к тому, что не находится в русле их увлечений. Они не слушают других, не отслеживают их реакцию, при владении сложными речевыми формами удивляет их неспособность к диалогу.
Дети живут в русле увлечений, которые имеют либо не подходящий их возрасту отвлеченный высокоинтеллектуальный характер, либо вообще непонятны и неприятны близким. Ребенок может одержимо проговаривать (прорисовывать, проигрывать) сюжеты, в которых ищет не разрешения неприятных впечатлений, как это характерно для дошкольников, а, наоборот, с удовольствием сосредоточивается на шокирующих деталях. Кроме того, эти увлечения стереотипны, ребенок проигрывает одно и то же неприятное впечатление. Заметив, что это вызывает у взрослых негативную реакцию, ребенок может начать провоцировать ее, раздражение или гнев близких могут доставлять ему удовольствие.
Уже в дошкольном возрасте возможно накопление информации в областях, связанных со стереотипными увлечениями, проявление отдельных интеллектуальных способностей. Вместе с тем аутистические установки оборачиваются и здесь общей задержкой развития, фрагментарностью представлений об окружающем, крайней социальной наивностью и бытовой неприспособленностью. Все больше проявляются трудности организации обучения, общая моторная и, в особенности, ручная неловкость.
Нарушения возможности взаимодействовать с людьми в наибольшей степени касаются общения со сверстниками. Потенциально дети могут хорошо к ним относиться, но на практике не способны войти в общую игру, стремятся жестко диктовать свои условия, конфликтны и агрессивны, хотя агрессия проявляется, как правило, в вербальной форме. У близких возникает опасение, что обучение в массовой школе, среди обычных детей может быть недоступно для их высокоинтеллектуального ребенка.
Дети четвертой группы в это время демонстрируют прежде всего задержку в развитии. Сохраняется огромная эмоциональная незрелость – дети крайне устают и истощаются от впечатлений, легко перевозбуждаются, особенно находясь в группе других детей, становятся неуправляемыми и в это время могут выглядеть дурашливыми. Их речь остается бедной и аграмматичной, интонационно невыразительной, они не сразу понимают обращенную к ним инструкцию.
Закрепляются сомнения в интеллектуальной состоятельности. При проявляемой иногда ситуативной сообразительности, особенно в разрешении сенсомоторных задач, дети с трудом обучаются, плохо сосредотачиваются, теряются при малейшем нарушении порядка взаимодействия. Проявляется экстремальная зависимость от взрослых, от их состояния, требуется постоянная эмоциональная поддержка и помощь в организации деятельности.
Уже в начале дошкольного детства большинство таких детей получают клинический диагноз «детский аутизм». Во многих случаях постановка диагноза и подбор медикаментозного лечения связаны с длительной госпитализацией ребенка. Если при этом происходит не только отделение от привычных домашних условий (что само по себе крайне травматично для такого ребенка), но и от близкого (ребенок госпитализируется без мамы или другого близкого ему человека), то возможен значительный регресс развития, потеря уже имеющихся навыков коммуникации, обострение аффективных проблем. По мнению близких, на восстановление прежнего уровня адаптации ребенка после возвращения домой требуется около полугода.
Многих детей в этом возрасте пытаются ввести в детский коллектив, поместить в детский сад. Это важно для такого ребенка, поскольку, не имея опыта существования в группе детей, следования общим правилам поведения, ему очень трудно потом начать школьное обучение. Однако, если помещение в детский сад происходит без учета готовности ребенка к столь серьезному усложнению социальной среды (до создания достаточно разработанного стереотипа домашней жизни, до появление интереса к другим детям) и без учета динамики развития его отношений с близкими (например, в период активного формирования привязанности ребенка к ним), это тоже может привести как к усилению уже существующих трудностей ребенка, так и к появлению новых проблем.
Уже в дошкольном возрасте сложности развития детей заставляют многие семьи обращаться за педагогической помощью к специалистам. Чаще всего это индивидуальные занятия с дефектологом или логопедом. Во многих случаях это приносит несомненную пользу и способствует развитию речи ребенка, организации его представлений об окружающем, подготовке к школе – успешному овладению начальными школьными навыками. Вместе с тем при непонимании специалистом проблем ребенка, реальных трудностей организации взаимодействия, наряду с успешной отработкой отдельных, безусловно необходимых ребенку навыков, может возникнуть и закрепиться устойчивый негативизм к «занятиям», даже страх, который становится серьезным препятствием к дальнейшему обучению.
Самые тяжелые проблемы поведения таких детей обычно отчасти сглаживаются к 7-, иногда к 9-летнему возрасту. Дети становятся несколько более выносливыми в контактах с миром, способными к более приемлемым для других формам взаимодействия.
Дети первой группы пластично усваивают режим жизни дома, пассивно подчиняются в процессе ухода за ними. Они начинают несколько больше контролировать себя в опасных ситуациях, следить за тем, рядом ли с ними их близкие. У них постепенно складываются бытовые привычки, и совместная жизнь с ними становится более упорядоченной.
Дети второй группы развивают более сложные жизненные стереотипы, и, как правило, к этому времени удается пережить период самой жесткой избирательности в еде или одежде, появляется возможность договориться с ребенком, предложить ему варианты возможного хода событий, страхи становятся менее напряженными, аутостимуляция – не столь ожесточенной. Ребенок начинает ощущать себя в относительно большей безопасности, поэтому реже реагирует агрессией и самоагрессией. В то же время актуальными остаются проблемы свернутости и стереотипности речи, произвольной организации внимания, обучения ребенка.


Проблемы поведения и возможности их разрешения


В качестве основных поведенческих проблем аутичных детей традиционно рассматриваются страхи, агрессия, самоагрессия, влечения, непреодолимая стереотипность и др. В процессе коррекционной работы невозможно обращаться к одной из них, не затрагивая другие. Пытаясь преодолевать агрессивные тенденции, мы часто обнаруживаем, что они порождаются страхами ребенка. Вместе с тем, уменьшая «зажатость», аффективное напряжение ребенка, провоцируя его активность, мы можем вызвать ответные агрессивные действия. Беспокоящее родителей влечение, особое пристрастие ребенка тоже может оказаться тесно спаянным со страхом и, соответственно, ослаблено лишь при смягчении конкретного страха, его порождающего. Невозможно также разрабатывать способы преодоления негативизма, не касаясь страхов и стереотипности поведения. Поэтому, рассматривая последовательно все эти поведенческие трудности аутичных детей разных групп, мы неизбежно будем рассматривать каждую из них с разных сторон и предлагать коррекционные приемы, направленные на одновременное решение ряда проблем.
Однако, прежде чем приступить к разговору о них, мы хотели бы остановиться на еще одной проблеме, которая, хотя и значительно осложняет жизнь всей семьи, обычно не входит в число основных жалоб родителей. Не менее серьезной она является и для профессионалов (психологов, педагогов, воспитателей), работающих с ребенком. Речь идет о безопасности аутичного ребенка.


Опасные ситуации


Проблема обеспечения безопасности особенно остро встает в ситуациях взаимодействия с детьми с тяжелыми вариантами аутизма. Необходимо помнить, что такие дети часто могут не жаловаться на недомогание, не реагировать явно даже на острую боль. Известны, например, случаи, когда родители только вечером, укладывая ребенка спать, обнаруживали у него серьезные травмы: раны, укусы, ушибы, ожоги. Поэтому необходим постоянный контроль за физическим самочувствием такого ребенка – не заболел ли он, не прищемил ли палец, не ушибся ли.
Рассмотрим сначала, какие опасности подстерегают ребенка первой группы.
Его поведение, как уже было сказано, подчиняется прежде всего «полевым влияниям» окружающего мира. Не испытывая страха, такой ребенок может залезать на шаткую лестницу, стоять на краю подоконника, карабкаться по батарее, балансировать на перилах. Случается, что такие дети уходят далеко в воду, убегают, не оглядываясь, по дорожке в глубь парка.
Мы знаем, что эти дети лучше всех «распределяют себя» в пространстве, они ловки, грациозны в своих непроизвольных движениях, редко падают, ушибаются. Известен случай, когда девочка, выпав из окна, достаточно плавно приземлилась, используя вьющийся по стене дома виноград.
И все же остается вероятность того, что ребенок может случайно поскользнуться, оступиться и т. д. Поэтому в первую очередь необходимо подумать о безопасности тех мест, которые в наибольшей степени привлекательны для такого ребенка. Обязательно должны быть плотно закрыты окна высоких этажей, устойчива мебель; недопустим также неконтролируемый выход в коридор, свободно переходящий в лестницу. Кроме того, работая с ребенком первой группы, нельзя забывать и о том, что он может все что угодно взять в рот. Нужно следить, чтобы в комнате не было опасных мелких предметов (разбросанной мозаики, кусочков пластилина, хрупких елочных игрушек, каких-то случайных осколков, острых вещей и т. п.).
Ребенок второй группы неловок, резок в своих движениях. Он часто натыкается на углы; разгибаясь под столом или полкой, он может стукнуться головой. Причем опасно не только то, что он может получить при этом реальную травму, но и то, что даже не очень сильное болевое ощущение легко провоцирует у него самоагрессию (ударившись один раз случайно, он часто начинает исступленно биться ушибленным местом еще и еще, либо реагирует своей привычной формой самоагрессии).
Для такого ребенка характерны импульсивные, панические реакции. В ситуации испуга он может совершить опасное действие – например, от невыносимого для него скрипа качелей броситься в находящийся рядом пруд. Он опасен для себя в моменты возбуждения, генерализованной агрессии, когда может кинуть не глядя любой лежащий у него под рукой предмет, который может упасть на самого ребенка или, например, разбить лампу. При этом, опять же, опасно не только физическое последствие произошедшего, но и то, что отрицательное впечатление прочно фиксируется в памяти ребенка.
Особенно внимательными следует быть при активном тонизировании ребенка второй группы: разойдясь, он может порывисто прыгнуть на руки играющего с ним взрослого, совершенно не учитывая позиции последнего, разделяющей их дистанции. Таким образом, соблюдение безопасности в работе с таким ребенком заключается в постоянной его страховке: в подкладывании своей руки на опасные места, о которые можно удариться (угол мебели; перекладина закрытого сиденья качелей, когда ребенок залезает на них либо порывается слезть; шея лошадки-качалки, о которую легко при раскачивании стукнуться подбородком, и т. д.), в готовности поймать, подхватить его в любую минуту. Другим моментом, о котором надо постоянно помнить, является избегание ситуаций, провоцирующих самоагрессию ребенка. На этом мы подробнее остановимся ниже, когда будем рассматривать другие серьезные поведенческие проблемы аутичных детей.
Ребенок третьей группы в целом менее опасен для самого себя. Однако возникают ситуации, мучительные для его близких, в которых его демонстративное поведение, подкрепляясь их тревогой, переживаниями, становится крайне опасным. Так, с одним мальчиком мама практически не могла ездить в метро из-за того, что он, однажды почувствовав ее волнение по поводу того, что стоит на краю платформы, «назло» стал вырываться в момент подхода поезда и носиться вдоль платформы. Известен случай, когда ребенок для провокации реакции администратора дома отдыха вылез с балкона и бегал по навесу. В поисках острых ощущений такой ребенок может выскочить на проезжую часть улицы, свеситься из окна. При этом он сам пугается, возбуждается, хохочет, становясь очень неосторожным. Наиболее верным способом сведения к минимуму подобных опасных для жизни ребенка действий является неподкрепление его провокационного поведения своей бурной эмоциональной реакцией (взрослый не должен показывать ребенку, что он расстроился, испугался, рассердился). Вместе с тем необходимо приучать малыша ходить со взрослым за руку (или, что естественнее для детей более старшего возраста, – под руку). Руку следует держать достаточно крепко, а при попытках ребенка ее вырвать – спокойно зажать еще сильнее, передавая ребенку свою уверенность в том, что вы его ни за что не выпустите.
Другая опасность, которая становится актуальной в более старшем возрасте, – стремление к поездкам, путешествиям на транспорте, к бродяжничеству, то есть поведение, связанное с непреодолимым стремлением окунуться в поток сенсорных ощущений, с одной стороны, и испытать остроту возможной опасности – с другой. Наиболее действенным для смягчения этой тенденции является нахождение социально приемлемых форм ее реализации: организация походов, туристических поездок; полезно также совместно с ребенком разрабатывать и испытывать наиболее удобные и интересные транспортные маршруты.
Ребенок четвертой группы наиболее осторожен, тормозим. Однако в ситуации активного эмоционального тонизирования и он может чрезмерно возбудиться, потерять чувство края. В раннем возрасте у него, как и у ребенка второй группы, может возникнуть физическая самоагрессия, но причина ее, как правило, другая – серьезная обида, неудача, понимание собственной неуспешности.
В более старшем возрасте подобные переживания ребенка обычно порождают вербальную самоагрессию, которая мучительна для ребенка и его близких, но реально менее опасна. Однако возникают другие проблемы, которые отражают его неадаптированность в среде сверстников и могут стать причиной достаточно опасных поступков. Это, с одной стороны, крайняя доверчивость, социальная наивность такого ребенка, когда он не понимает, что над ним издеваются, и может сделать какой-то неразумный поступок, потому что его об этом попросили. С другой стороны, формирование у такого ребенка стремления к преодолению страхов, самого механизма экспансии (О.С. Никольская, 2000), появление которого как раз и является признаком продуктивности коррекционной работы, и создает основу для дальнейшего развития, может сопровождаться желанием перепроверить, испытать свои возможности в реально опасной ситуации. Поэтому здесь нужна постоянная профилактическая работа по обучению наиболее правильным способам поведения в различных ситуациях, по формированию адекватной самооценки, рационального контроля, позволяющего найти разумные пути отступления от непреодолимого препятствия.