Арана Джордж, Розенбаум Джеральд. Руководство по психофармакотерапии

Хронические болевые синдромы

Трициклические антидепрессанты оказались достаточно эффективными при различных хронических болевых синдромах, даже при отсутствии диагностируемой большой депрессии и зачастую в меньших дозах, чем те, что используются при депрессии. Например, при лечении нейропатической боли анальгетический эффект амитриптилина обнаруживался при его более низком уровне в крови, чем необходимо для развития антидепрессивного эффекта, и наступал раньше (через 1-2 недели лечения), чем ожидался собственно антидепрессивный эффект. В исследованиях у животных имипрамин и амитриптилин продемонстрировали способность потенцировать морфиновую анальгезию и проявили собственный анальгетический эффект.
В клинической практике ТЦА используются при лечении хронических болевых синдромов, особенно при нейропатических болях (например, диабетической нейропатии, постгерпетической невралгии или невралгии тройничного нерва). У больных с головными болями напряжения, болями в спине и прочими хроническими болями в некоторых случаях эмпирически была обнаружена эффективность ТЦА. Наиболее широко при лечении хронических болевых синдромов используются имипрамин и амитриптилин. В одном исследовании было показано, что дезипрамин по эффективности эквивалентен амитриптилину. В том же исследовании флуоксетин оказался неэффективен. Вследствие предпочтительного спектра побочных эффектов лечение следует начинать с дезипрамина. При неэффективности можно попытаться назначить имипрамин, амитриптилин или даже кломипрамин. Из числа новых антидепрессантов в отношении лечения хронических болевых синдромов представляют интерес миртазапин и нефазодон.
Исследовалась также возможность применения ТЦА (особенно амитриптилина) для профилактики мигрени, но результаты были неоднозначны. Хотя в некоторых исследованиях было обнаружено, что амитриптилин превосходит плацебо, он оказался менее эффективен, чем β-блокатор пропранолол. Эффекты применения СИОЗС при головных болях также различны: у некоторых пациентов отмечается облегчение состояния, у других — ухудшение симптоматики.


Выбор антидепрессанта

В настоящее время практикующему врачу доступно значительное число различных антидепрессантов (табл. 3.3), включая СИОЗС, ТЦА и родственные им соединения, ИМАО и прочие препараты (бупропион, венлафаксин, нефазодон, миртазапин, ребоксетин и тразодон).

Таблица 3.3. Антидепрессанты (препараты и дозы)
Препарат Дозировки лекарственных форм (мг) Средняя доза (мг в сутки) Интервал применяемых доз (мг/сутки) Терапевтический уровень в плазме (нг/мл)
Селективные ингибиторы обратного захвата серотонина:
Флуоксетин (Прозак, Фрамекс, Флоксэт и др.) К, Т: 10, 20
ЖК: 20 мг/5мл* 20 5-80
Флувоксамин (Феварин*) Т: 50, 100 150-200 50-300
Пароксетин (Паксил, Рексетин) Т: 20, 30 20 10-50
Сертралин (Золофт, Стимулотон и др.) Т: 50, 100 100-150 50-200
Циталопрам* (Ципрамил) Т: 20, 40 20 10-60
Циклические соединения:
Имипрамин (Мелипрамин и др.) Т: 10*, 25, 50*
К: 75*, 100*, 125*, 150*
Ин: 25 мг/2 мл 150-200 50-300 >225а
Дезипрамин** (Петилил* и др.) Т: 10, 25, 50, 75, 150
К: 25, 50 150-200 50-300 >125
Амитриптилин (Саротен, Эливел, Амиксид*в и др.) Т: 10, 25, 50, 100*, 150*
Ин: 10 мг/мл; 20 мг/мл 150-200 50-300 >120(?)6
Нортриптилин** (Памелор и др.) К: 10, 25, 50, 75
ЖК: 10 мг/5 мл 75-100 25-150 50-150
Миансерин* (Леривон) Т: 30 30-90 30-120
Доксепин (Синекван и др.) К: 10, 25, 50, 75, 100, 150
ЖК: 10 мг/мл 150-200 25-300 100-250 (?)
Тримипрамин** (Сурмонтил) К: 25, 50, 100 150-200 50-300
Протриптилин** (Вивактил) Т: 5, 10 15-40 10-60
Мапротилин (Лудиомил) Т: 10, 25, 50, 75
Ин: 25 мг/5 мл 100-150 50-200
Амоксапин** (Азендин) Т: 25, 50, 100, 150 150-200 50-300
Кломипрамин (Анафранил, Клофранил и др.) К: 10, 25, 50, 75*
Ин: 25 мг/2 мл 150-200 50-250
Другие препараты:
Бупропион** (Велбутрин, Зибан) Т: 75, 100 200-300 100-450
Венлафаксин (Эффексор, Эффектин-депо) К: 75, 100 75-225 75-375
Тразодон (Триттико, Дезерил и др.) Т: 50, 75*, 100, 150*, 300 200-300 100-600
Нефазадон** (Серзон) 200-300 100-600
Миртазапин* (Ремерон) Т: 15, 30, 45 30 15-60
Милнаципран* (Иксел) К: 25, 50 100 30-200
Тиапентин* (Коаксил) Т: 12,5 37,5 12,5-50
Ингибиторы моноаминооксидазы:
Фенелзин** (Нардил) Т: 15 45-60 15-90
Транилципромин** (Парнат) Т: 10 30-50 10-90
Моклобемид* (Аурорикс) Т: 150, 300 300-600 150-900
Пирлиндол* (Пиразидол) Т: 25, 50 150-300 50-400
К, капсулы; Ин, инъекционные формы; ЖК, жидкий концентрат или раствор; Т, таблетки.
а — сумма (имипрамин + дезипрамин).***
б — сумма (амитриптилин + нортриптилин).***
в — выпускается с хлордиазепоксидом
* Вставка редактора.
** Препарат или лекарственная форма не зарегистрированы в России.
*** Речь идет о суммарной концентрации в плазме крови принимаемого (первичного) препарата и его активного метаболита в стабильной фармакокинетической фазе. Для большинства антидепрессантов корреляция между концентрацией в крови и терапевтическим эффектом отсутствует.