Бек Аарон, Раш А., Шо Брайан, Эмери Гэри. Когнитивная терапия депрессии.

Глава 6. Сессия за сессией: обычный курс терапии

Общее описание курса

В этой главе описан конкретный случай применения когнитивного подхода при лечении депрессии. Мы выбрали данный пример потому, что он отражает типичные реакции пациента на когнитивную терапию, включая различные «спады» и «преграды». Как бы нам ни хотелось дать как можно более подробное описание, мы в состоянии представить только важнейшие данные в интерпретациях терапевта.
Терапия началась с обоснования когнитивного подхода и обсуждения реакций пациентки на представленную модель. Для ознакомления с общими понятиями пациентке было предложено прочесть брошюру «Как победить депрессию». После этого терапия сосредоточилась на имевшихся симптомах депрессии, поначалу — на поведенческих и мотивационных нарушениях. Когда в поведении и мотивации пациентки произошли существенные сдвиги, терапевт направил свои усилия на изменение содержания и паттернов мышления.
Примечание. Как показывает наш опыт, при умеренной и глубокой депрессии терапевтические сессии должны проводиться поначалу дважды в неделю. Согласно протоколу, составленному Рашем (Rush et al., 1977), пациенту требуется максимум 20 сессий на протяжении 15 недель. Внедряя этот план, мы обнаружили, что терапия пациентов данной группы (средний показатель по Шкале депрессии Бека = 30,2) занимает в среднем 11 недель и состоит из 15 терапевтических сессий. Таким образом, в среднем пациент получал когнитивную терапию дважды в неделю в течение 4 недель и затем раз в неделю на протяжении 7 недель.
Очевидно, однако, что частота сессий и общая продолжительность терапии должны устанавливаться с учетом потребностей конкретного пациента. Глубоко депрессивной пациентке, случай которой описан в данной главе, потребовалось 22 сессии, и весь курс терапии занял 14 недель (дважды в неделю в течение 8 недель; раз в неделю в течение 6 недель).
О динамике состояния пациентки свидетельствуют ее показатели по Шкале депрессии Бека (BDI). Описание каждой сессии включает перечисление пунктов повестки дня и конспективное изложение основных терапевтических интеракций.

История болезни

Сведения о пациенте

Пациентка X., 36 лет, домохозяйка, имеет двоих сыновей (14 и 9 лет) и дочь (7 лет). Замужем 15 лет. Мужу 37 лет, работает менеджером по сбыту в автомобильной компании. Пациентка охарактеризовала его как «надежного» и «любящего» человека. Себя пациентка называет «ничтожеством», считает, что из нее «не вышло ни хорошей матери, ни нормальной жены». Пациентке кажется, что она не любит мужа и детей и является «обузой» для них; она призналась, что у нее неоднократно возникали мысли о самоубийстве.

Диагностическое обследование

По результатам ранее проведенного психиатрического обследования пациентке был поставлен диагноз «тяжелая депрессия и личностные проблемы». Из-за склонности к самобичеванию и развившегося чувства безысходности пациентка была направлена на когнитивную терапию. Ранее проводившееся лечение (6 сессий семейной терапии и 17-недельный курс фармакотерапии) принесли временное облегчение, длившееся 19 недель. Терапевт, проинтервьюировав пациентку, подтвердил диагноз «депрессия». Показатели пациентки по шкалам депрессии Бека и Гамильтона составили соответственно 41 и 23 балла — оба показателя свидетельствуют о тяжелой депрессии.

Сессия 1 (BDI = 41)
План сессии (повестка дня)
- Рассмотреть симптомы депрессии.
- Оценить степень суицидального риска.
- Обсудить, как влияет мышление на поведение человека, со ссылкой на брошюру «Как победить депрессию».
- Выяснить уровень активности пациентки.
Пациентка пришла на первую сессию с чувством, что находится «на грани срыва». Особенно сильно ее беспокоил тот факт, что она утратила былую любовь к мужу и детям. Ее посещали мысли о самоубийстве, однако после прочтения брошюры «Как победить депрессию», в которой, по словам пациентки, был описан «прямо-таки ее случай», она обрела некоторую надежду. Пациентка ругала себя за «эгоизм» и «детское» поведение. Пациентка боялась, что муж отвернется от нее, так как она не приносит никакой пользы, занимаясь только «ерундовой» работой по дому. В ходе сессии она признала, что постоянная самокритика негативно сказывается на ее самочувствии, однако заметила при этом: «Правда всегда неприятна». Терапевт объяснил пациентке, что она переживает депрессию и что ее негативные реакции могут быть одним из проявлений болезни.
Домашнее задание
- Вести дневник, отмечая в нем все действия и занятия в течение дня.
- Заполнить опросник MMPI (для оценки уровня психопатологии).
- Заполнить «Автобиографический опросник» (Lazarus, 1972).

Сессия 2 (BDI = 43)
План
- Рассмотреть симптомы депрессии.
- Просмотреть записи, сделанные пациенткой в дневнике, с целью выявления возможных упущений и искажений.
- Используя конкретные примеры, продемонстрировать пациентке взаимосвязь между мышлением, поведением и аффектом.
Пациентка со слезами на глазах заявила, что ее брак «наверняка закончится разводом». Она рассказала терапевту, как однажды муж, заметив позитивные сдвиги в ее настроении, пригласил ее в кино. Она отказалась, сказав, что «не заслуживает развлечений», а потом еще и пеняла мужу за «транжирство».
Пациентку удивляло, почему муж «не чувствует», как сильно он и дети раздражают ее. Она полагала, что эта «бесчувственность» свидетельствует о его безразличии к ней («и я не виню его за это»), и на основании этого пришла к выводу о неизбежности развода. Терапевт указал пациентке на ее селективную невнимательность к фактам (в частности, к факту приглашения в кино), опровергающим сделанные ею заключения. Эта реплика как будто произвела некоторое впечатление на пациентку.
Домашнее задание
- Продолжить заполнение дневника, оценивая при этом, насколько успешно удалось справиться с теми или иными делами и/или насколько приятными были эти дела.
- Составить список проблем, которые могли вызвать или усугубить депрессию.

Сессия 3 (BDI = 38)
План
- Просмотреть записи пациентки.
- Продолжить выявление мыслей, связанных с негативными эмоциями.
Судя по записям в дневнике, утренние часы пациентка посвящала работе по дому, а после полудня либо смотрела мыльные оперы, либо плакала. Она ругала себя, повторяя, что от нее «нет никакого проку», что она не делает «ничего полезного». Пациентка пожаловалась, что дети не слушаются ее. По ее словам, ей стоило огромных трудов поднять утром старшего сына с постели. Было очевидно, что последняя проблема вызвана нежеланием пациентки передать сыну хотя бы часть ответственности за собственное поведение. После обсуждения с терапевтом пациентка согласилась, что ей следует отказаться от привычки будить сына по утрам. Было решено, что она скажет сыну о введении «нового правила», о том, что отныне каждый в их семье будет сам решать, во сколько ему вставать.
В числе других проблем значились недостаток психологической близости с мужем и неспособность закончить начатое дело. Поскольку, судя по записям в дневнике, пациентка оставалась достаточно деятельной в течение дня, что свидетельствовало о вполне приемлемом уровне мотивации, терапевтические усилия были направлены на изменение когнитивных паттернов.
Домашнее задание
- Пациентке было поручено записать содержание мыслей, возникающих у нее в периоды печали, тревоги, гнева и «апатии».

Сессия 4 (BDI = 31)
План
- Обсудить с пациенткой, какие мысли ведут к негативному аффекту.
За три дня пациентка описала 12 неприятных ситуаций, когда она испытывала тоску, гнев или чувство вины. В большинстве случаев речь шла о ее стычках с детьми, после которых у нее возникали мысли о том, что она «никудышная» мать. Она наказывала детей за любую шалость, пытаясь таким образом предотвратить критику со стороны мужа, родственников и знакомых, но, с другой стороны, она тратила массу времени и сил на то, чтобы удовлетворить их запросы и требования.