Айламазьян А.М. Метод наблюдения и беседы в психологии.

Обратить внимание на следующее. Дрожание ноги, вызванное установкой ее на кончик ступни при сидячем положении, исчезает, как только заставить пациента поставить ногу на всю ступню* Изолированное дрожание правой руки почти никогда не является болезнью, оно скорее входит в церемонию приветствия, когда невротик здоровается с врачом* Почти все дрожащие утверждают, что они постоянно дрожат, В большинстве случаев можно доказать несостоятельность этого утверждения на основании наблюдений на улице, во время еды, не-
95
редко даже в комнате врача. Ярко выраженное ситуативное целевое дрожание (впрочем, также и истерические припадки), проявляющееся каждый раз только при возобновлении работы или при поступлении на новую работу, относится к наиболее частым трюкам, к которым прибегают чуждающиеся труда. Производящий экспертизу должен относиться к этому с абсолютным недоверием и никогда не награждать рентой, поскольку не возникает вопроса с психиатрической точки зрения (см. ниже),
4. Право на ренту дают только те тцкообразные состояния, которые являются действительно рефлекторными {ср. особен* но п. 4) и вместе с тем действительно препятствуют труду, т.е. поражают большие и важные группы мускулов. Вне этого круга, таким образом, остаются аритмичное (происходящее в неупорядоченных последовательных движениях), в основном лишь ситуативное дрыгание, подергивание, пыхтение, скакание, театральное кривляние, какое бы сильное впечатление они ни производили (ср. с табл. 2). Так же мало дает прав на ренту из-за практической незначительности все множество мелких тиков лица и плеча,
В общем, следовательно, нужно подчеркнуть: рефлекторная истерия представляет картину редкую и относительно хорошо охарактеризованную, в то время как громадное количество всех социально-истерических явлений относится к категории привычки или остатков привычки с их неточной симптоматикой.
В. К ОЦЕНКЕ ИСТЕРИЧЕСКОЙ ПРИВЫЧКИ
L Мы называем простыми все те нарушения походки или осанки, в основе которых не может лежать рефлекторная истерия (подлинный спазм, подлинный качательный тремор и т.д.), следовательно, с неврологической точки зрения совершенно безразлично, насколько они гротескны и производят впечатление.
2, Абулической мускульной слабостью мы называем все моторные недостаточные действия, которые опираются не на описанные рефлекторные механизмы, а на сделавшуюся привычной вялость воли (нежелание сделать усилие): утомленное шарканье ногами во время ходьбы, еле ощутимое рукопожатие, слабость руки и т,д. Объективное выявление силы ситуативно крайне изменчиво, незакономерно, но при энергичном вмешательстве врача почти всегда значительно упрощается.
3. Истерические боли (головные боли, «ревматизм», псевдоишиас и т.д.) и диффузные неприятные ощущения (головокружения, сердеч-
96
ные и желудочные недомогания) сами по себе не должны рассматриваться как дающие право на ренту. Они ситуативно очень изменчивы, и к ним не приложи мы столь важные критерии преимущественно рефлекторных нервных процессов, они слабо поддаются объективным, точным определениям, лишены постоянства и независимости от внимания, поэтому их невозможно оценить как болезнь, подобно рефлекторной истерии. Нужно обратить внимание на следующее:
a) В основе большинства истерически неприятных ощущений лежит небольшое зерно объективно истинного прежде всего в виде расстройств вегетативной нервной системы, например, ваготония, вазомоторные расстройства, болезненные иррадиации, невралгии, травматическая слабость мозга, Эти последние надо тщательно определить и отдельно отметить в экспертизе, не обращая внимания на истерическую подчеркнутость. Довольно редко они становятся основанием для ренты (из-за своей объективной незначительности).
b) Истерические боли могут привести к рефлекторной истерии, вызвать подлинные спазмы и контрактуры. Последние, но не боли сами по себе, дают право на ренту.
c) Истерические боли могут так прочно пустить корни в психиатрические расстройства, и прежде всего в тяжелые гипо-булические и гипоноические механизмы, что станут опять-таки не сами по себе основанием для получения ренты {исенсибельные фиксации»).
С. Как доказать наличие аггравации и симуляции?
Производящиеся обычно испытания симуляции часто обнаруживают лишь границу между «органическим» и «психогенным», но отнюдь не между простым притворством, т, е, между притворством, только что начавшимся, полным волевой импровизации, и целевыми проявлениями> находящимися в периоде сглаживания, т.е. истерическими привычками. Диагноз, дифференцирующий привычку и симуляцию, по большей части излишен, когда речь идет только о выяснении права на ренту, так как ни в том, ни в другом случае рента не может быть дана. Этот диагноз имеет практическое значение, когда поднимается вопрос о наказании. Всего большее значение имеет он для лечения. Не следует подвергать суггестивному исследованию каждого, продуцирующего симптомы мнимой болезни, без объективных данных. Если дело касается симуляции или даже поверхностных привычек, то их иссле-
97
дованис только подрывает авторитет врача и, кроме того, совершенно бесхозяйственно расходуется рабочее время.
Далеко не у всех, но все же у очень многих можно доказать наличие простого притворства, И это должно быть сделано во всех возможных случаях.
Пункты:
1. Доказательства чисто целевого ситуативного поведения достаточно (при исключениях, которые мы сейчас отметим), чтобы обосновать диагноз аггравации или симуляции. Все мнимые расстройства походки или осанки, парализованность и т.д,, относительно которых можно установить (при помощи документов, прямого наблюдения и особенно наличия мускулов и мозолей), что они совершенно отсутствуют вне комнаты врача, больницы или казарм, должны быть точно и без прикрас определены в экспертизе, при этом не имеет значения, является ли данное лицо еще и истериком. В последнем случае оно аггравирует не вообще, а лишь относительно определенного отдельного симптома, о котором идет речь. Наказуемость симуляции ярко выраженного истерика будет по возможности утверждаться лишь в тех случаях, когда это полезно с педагогической точки зрения*
Правило 1 нужно ограничить для гиперкинетиковг особенно при качательном треморе, тике и припадках, потому что целевые ситуации в большинстве случаев являются вместе с тем и аффективными. Так как гиперкинетики крайне чувствительны к колебаниям аффектов, то симптомов при отсутствии наблюдения врача может и не быть. Мы допускаем аггравацию или целевой невроз в следующих случаях:
a) когда отсутствует симптом в нецелевой аффективной ситуации (например, при сильном споре с товарищами);
b) когда во время свободного интервала мы можем установить аффективно ровную, спокойную личность;
c) когда в спокойной среде и при правильном педагогическом воздействии симптом каждый раз проявляется при попытке возобновить работу.
{Подозрительными в смысле аггравации являются, конечно, и другие чисто целевые ситуативные гиперкинетики.)
2. Прямое изобличение. Не рекомендуется пользоваться некоторыми приемами.
а) Не следует на каждого сомнительного пациента, для его испытания, кричать как на симулянта. При банальных упре-
98
ках, не обнаруживающих исчерпывающего знания дела, пациент получает в руки козырь и находит новые свидетельства против врача.
Ь) Нельзя вообще требовать от пациента прямого словесного признания. Этот метод не психологичен, так как это требование для пациента гораздо тяжелее, чем косвенное признание действием.