Бауманн Урс, Перре Майнрад. Клиническая психология.

2.1.3. Стабилизация индивида

Методы вмешательства, обеспечивающие повышение самостоятельности индивида и его умение преодолевать свои проблемы, косвенно содействуют снижению повышенной обусловливаемости. Обе меры должны давать возможность индивиду лучше решать свои проблемы, ощущать свою высокую самоценность и осуществлять полноценный контроль за окружающей действительностью. Эти моменты противодействуют формированию тревожно-избегающих ожиданий и часто с ними связанной повышенной обусловливаемости. Во время этого метода интервенции клиентам предлагают научиться дифференциации с помощью тренинга совладания с тревогой, болью и стрессом. Они учатся а) дифференцировать ключевые стимулы (например, использовать предварительные стимулы, чтобы начать адекватные мероприятия по совладанию), при этом определенные сигналы должны быть предварительными стимулами для возникающего проблемного поведения (например, физиологические признаки страха, предварительные раздражители социальных конфликтов) и заучивать тип поведения, который препятствует эскалации проблемы; б) дифференциации реакций, чтобы можно было легче совладать с отныне адекватно оцениваемым тревожным событием (например, стремление к превентивному решению проблемы, тренировка релаксации и отвлечения внимания). Благодаря этому уменьшается формирование тревожных, напряженных ожиданий. Косвенно с повышенной обусловливаемостью борются с помощью снижения активации.

2.1.4. Формирование внешней среды

Повышенная обусловливаемость подвержена влиянию и со стороны конфликтных, насыщенных эмоциями ситуаций. Следовательно, вмешательство, ориентированное на внешнюю среду, состоит в том, чтобы редуцировать стрессогенный характер таких ситуаций. Это может стать возможным благодаря следующим мероприятиям: повышение контроля за окружающей средой (например, снижение уровня требований), редукция конфликтных моментов (например, четкое управление, ясное определение ролей на работе и в семье) и совершенствование навыков и умений совладания с проблемными ситуациями (например, навыки коммуникации и решения проблем).

2.2. Методы интервенции при пониженной обусловливаемости

То наблюдение, что лица с низкой обусловливаемостью легче учатся при активизирующих условиях, привело к возникновению многочисленных методов лечения, которые, прежде всего за счет фармакотерапии, повышают уровень кортикальной или вегетативной активизации. Это целесообразно, например, в случаях с детьми, страдающими недостатком внимания и гиперактивностью, которые лечатся (и, как правило, весьма успешно) психостимуляторами. При этом среди прочего дается метилфенидат, амфетамины, декстроамфетамины и дофамин. Современный метаанализ (Saile, 1996) показал, что назначение лекарств по эффективности превосходит неспецифичные психологические лечебные мероприятия (комплекс лечебных мер на основе когнитивно-поведенческой терапии) — их соответствующие коэффициенты эффективности: 0,24 и 0,19, однако специфические интервенционные мероприятия (оперантные техники) зарекомендовали себя как более эффективные — соответствующие коэффициенты: 0,59 против 0,29. Однако необходимо учесть, что позитивный эффект психологического вмешательства со временем снижается; далее в отдельных критериях эффективности обнаруживается различная действенность медикаментозного лечения и психологического вмешательства: прием лекарств улучшает прежде всего оценку самоконтроля и поведения родителями и учителями (но не наблюдаемого поведения), в то время как психологическое вмешательство улучшает прежде всего способности детей. Комбинированное лечение, как ни странно, не эффективнее раздельного, что в данном случае объясняется тем, что терапевтический эффект на основе конкретных условий проведения и недостаточной координации лечения скорее ликвидируется, чем добавляется. Здесь, наверное, необходима дальнейшая оптимизация метода.
Эффективность когнитивно-поведенческого тренинга можно связать с теорией торможения. Она утверждает, что лица с низкой кортикальной возбудимостью из-за неспособности подавить непоощряемое или наказуемое поведение ведут себя не сообразно подкреплению. Поэтому обучение навыкам саморегуляции, а также инструктирование по вербальной регуляции поведения может быть интерпретировано как совершенствование системы торможения.

2.3. Формирование эффективного подкрепления

В терапии депрессивных расстройств используются конкретные методики, которые направлены на формирование позитивной активности (см. Hautzinger, Stark & Treiber, 1992). При этом исходят из тех наблюдений, что пациент, страдающий депрессией, вследствие критических жизненных событий пережил значительное снижение позитивного подкрепления, что привело к заметному ограничению активности (например, уход, неуверенная манера держать себя) и явному уменьшению шансов получить позитивное подкрепление. Очень низкий уровень активности ухудшает настроение и угнетает человека; тот, кто пребывает в подавленном настроении, склонен к тому, чтобы не быть активным, а значит, у него уменьшается вероятность пережить в своей жизни какое-либо позитивное событие. Поэтому повышение позитивной активности имеет большое значение, так как пациент благодаря ему может получить положительное подкрепление и разорвать порочный круг. Позитивная активность заключается, например, в запланированной активности (например, принятие пищи, встречи с друзьями). В терапии важно выдержать уравновешенное соотношение между нейтральной и в зависимости от обстоятельств неприятной деятельностью («должного»), с одной стороны, и позитивно-приятной деятельностью — с другой. Кроме того, пациент должен отказаться от вызывающего депрессию типа поведения (например, грубости, ухода в себя, автоматизированных негативных интерпретаций, иррациональных убеждений). В ходе терапии ориентируются прежде всего на позитивную активность и стараются ее как можно точнее спланировать (например, в виде ежедневных и еженедельных планов), а также затем и поэтапно ее исполнить со все возрастающей степенью сложности. Опыт, который при этом приобретает пациент, обсуждается согласно принципам поведенческой терапии и анализируется с учетом когнитивной теории депрессии. При этом важно определить тип поведения, провоцирующий депрессию, и постепенно научиться лучше его контролировать. Формирование активности можно поддержать с помощью тренинга социальных навыков (например, умения выражать свои желания, воспринимать критику, устанавливать контакты).

3. Заключение

На сегодняшний день методы интервенции при расстройствах научения претерпевают отчетливые изменения, в которых все больше берет верх понимание того, что собственная цель этих мероприятий состоит в стимулировании развития. Для конкретной терапевтической цели это означает «научиться учиться». Поэтому особое значение приобретает содержание стратегически-метакогнитивного вмешательства. Как известно, это стимулирование развития особенно показано при общих расстройствах научения (например, задержке умственного развития). Здесь можно воспользоваться интервенционными концепциями или программами, которые используют клинико-психологический подход и одновременно принимают во внимание принципы когнитивной теории или информационной психологии. К сожалению, для устранения затруднений при овладении навыками, которые возникают вместе с гериатрическими психическими расстройствами, апробированных программ нет, так что здесь перед лицом развития демоскопии еще многое предстоит сделать.
Методы интервенции при расстройствах научения, обусловленных патологическими индивидуальными предпосылками, по большей части основаны на традиционной поведенческой терапии тревожных расстройств, а также на терапии депрессий.

4. Литература

Betz, D. & Breuninger, H. (1987). Teuf eiskreis Lernstörungen. Theoretische Grundlegung und Standardprogramm. München: Urban & Schwarzenberg.
Biran, M. & Wilson, G. T. (1981). Treatment of phobic disorders using cognitive and exposure modeis: A self efficacy analysis. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 49, 886-899.
Brack, M. (1993) (Hrsg.). Frühdiagnostik und Frühtherapie. Weinheim: Psychologie Verlags Union.
Brown, A. L., Campione, J. C. & Barclay, C. R.(1979). Training self-checking routines for estimating test readiness: Generalization from list learning to prose recall. Child Development, 50, 501-512.