Бауманн Урс, Перре Майнрад. Клиническая психология.

Для старших детей и взрослых для формирования обобщаемых социальных навыков (например, более самостоятельного поведения, способности самим делать покупки) было предложено использовать демонстрацию моделей (в виде просмотра видеофильма) (Haring, Breen, Weiner & Kennedy, 1995). Другие концепции (Duckan, 1986) расширили эти оперантные интервенции до концепции социальной интервенции (предполагающей достаточно тесную согласованность во взаимодействии партнеров, формирование согласия относительно цели и содержания социального взаимодействия).

1.5. Методы интервенции при расстройствах научения у пожилых людей с психическими расстройствами

Для пожилых пациентов с психическими расстройствами характерны значительные общие изменения в их поведении. Сама способность к научению пациентов с психотическими расстройствами (например, деменциями, шизофренией, депрессией) благодаря специфическим интервенциям (например, вербализации проблемы, целенаправленной обратной связи, наглядности цели действий, когнитивной дифференциации, обучению системе понятий) может значительно возрасти. Современные методы интервенции включают следующие мероприятия:
- формирование когнитивной дифференциации, разработка вербальных структур коммуникации и оценка социальных ситуаций вплоть до решения межличностных проблем у больных шизофренией (Roder, Brenner, Kienzle & Hodel, 1992);
- выработка общих навыков мышления (индуктивное мышление, см. разделы 1 и 2 этой статьи);
- структурирование окружающей среды и целенаправленное разучивание, например, в соответствии с положениями «терапии реальностью» для пациентов с потерей памяти, дезориентацией и бессвязностью мыслей;
- концентрация внимания, пробуждение интереса и самостоятельности (см. Scholz & Haisch, 1986);
- поддержка процессов внимания и памяти (например, «гимнастика для мозга»); отчасти эти упражнения связаны с медикаментозным лечением (ноотропами) (см. Fleischmann, 1992; Knopf, 1992).
Эти программы косвенно воздействуют на способность к научению через повышение мотивации, самостоятельности, социальной интеграции и общего уровня активности.

2. Методы интервенции при патологических индивидуальных предпосылках научения

2.1. Угасание и габитуация при повышенной обусловливаемости

Повышенная обусловливаемость приписывается в основном пациентам с тревожными и навязчивыми расстройствами. Для них характерно прежде всего то, что у них быстро закрепляются дисфункциональные тревожные реакции и эти реакции не угасают естественным путем. При повышенной обусловливаемости используются различные мероприятия: а) непосредственное снижение дисфункциональных тревожных реакций за счет подключения процессов угасания и габитуации; б) общая стабилизация пациента, для чего наряду с другими методами используется и тренинг компетентности; в) организация окружающей среды таким образом, чтобы уменьшилась вероятность возникновения конфликтных ситуаций. Эти меры сильно различаются по степени их воздействия на симптоматику; чаще всего разработчики стратегии интервенции комбинируют их друг с другом. При этом большинство из современных программ интервенции направлены на пациентов с тревожными и навязчивыми расстройствами, причем они пытаются прежде всего непосредственно добиться изменения процессов угасания или габитуации.

2.1.1. Процессы угасания и габитуации

Непосредственная минимизация фобического избегающего поведения достигается за счет форсированного угасания, которое препятствует исполнению избегающего поведения (например, бегству). При этом клиента приучают к тому, что ожидаемые негативные последствия (необусловленные аверсивные раздражители) не возникают, и тем самым он свыкается с мыслью, что тревожную ситуацию вполне можно преодолеть. Такого типа угасания добиваются с помощью методов конфронтации с раздражителем. При этом пациентов с тревожными расстройствами конфронтируют с аверсивными раздражителями (например, высотой, открытыми местами, животными), но так, чтобы необусловленный раздражитель (например, переживание испуга) не был представлен. Эта конфронтация может также протекать как тренинг габитуации. При этом клиента реально (in vivo) и постепенно конфронтируют с тревожными ситуациями (например, человек с агорафобией постепенно приближается к оживленной пешеходной зоне и остается там некоторое время). При этом ситуации, сопряженные с очень сильным страхом, разбиваются на несколько этапов таким образом, чтобы в результате преодоления каждого этапа у клиента в конце концов произошло преодоление всей пугающей его ситуации в целом. Клиент поэтапно приближается (зачастую вместе с психотерапевтом) к тревожащей ситуации, причем приближение следует вплоть до преодоления страха перед ситуацией (например, прогулка в пешеходной зоне). При этом этапы преодоления тревоги организуются таким образом, чтобы они не вызывали у клиента очень сильного страха, в некоторых случаях рекомендуется воспользоваться помощью психотерапевта, это облегчает приближение к пугающей ситуации. Эффективность поэтапной конфронтации in vivo с раздражителем очень хорошо проанализирована в современных обзорных работах, которые подтвердили удовлетворительную стабильность этого метода лечения (см. Margraf, 1990). Этот конфронтационный метод пригоден также и для лечения навязчивых представлений и действий.

2.1.2. Систематическая десенсибилизация

Вторым признанным методом терапии тревожных расстройств является систематическая десенсибилизация. Ее эффективность объясняется реципрокным торможением тревожных реакций, угасанием, габитуацией или когнитивным переструктурированием. Концепции, исходящие из эффекта габитуации, постулируют, что систематическая десенсибилизация настолько снижает специфический уровень активации за счет релаксации и повторяющегося предъявления тревожных раздражителей у клиента, что может возникнуть габитуация, а вместе с ней и редукция страха. В случае хронической общей сверхактивации, которую считают, например, причиной возникновения тяжелых тревожных расстройств, таких как агорафобия и социальная фобия, рекомендуются мероприятия, снижающие общую хроническую сверхактивацию с помощью медикаментов или фармакологических препаратов (Lader & Wing, 1968). Так, за счет применения анксиолитических или седативных препаратов (например, бензодиазепина) можно «нормализовать» замедленную габитуацию и вследствие этого содействовать угашению релевантного для страха обусловливания. Однако из психологических соображений этому применению медикаментозных средств предпочитают попытку противостоять хронической сверхактивации с помощью стабилизации индивида (например, тренинга компетентности, совладания со стрессом), а также за счет улучшения условий жизни (например, уменьшения вероятности возникновения конфликтов). Такое вмешательство все же должно сопровождаться приемом необходимых лекарств. Вольпе (Wolpe, 1989) требовал, чтобы интервенция не сводилась только к «стандартной терапии», а прежде всего предполагала тщательный анализ проблемы, чтобы понять специфические условия обусловливания, а также обусловливание, специфичное для раздражителя.