Бауманн Урс, Перре Майнрад. Клиническая психология.

Итак, научно обоснованная психотерапия возможна в той мере, насколько мы имеем в распоряжении подтвержденное номологическое и технологическое знание. Несоответствие, существующее между научно оцененным знанием, которым мы располагаем, и фактически требуемым знанием, преодолевает сам практик посредством идиосинкретического знания, собранного на основе своего личного опыта. Приобретенные им лично правила, эвристика, а также каузальные атрибуции, которые он привлекает для объяснения эффектов своих действий, могут быть абсолютно неверными, из чего еще не надо делать вывод, будто он не добьется терапевтического успеха.
Таким образом, эпистемическая и эвристическая основа практикующего терапевта в идеальном случае будет представлять собой смесь психологически обоснованного знания, так сказать «публично» оцененного и частно оцененного знания (Herrmann, 1979). Эти разные составляющие знания практик интегрирует идиосинкретическим способом. Насколько эпистемическая и эвристическая структура практикующего специалиста обогащается научно подтвержденным знанием, настолько же научно обосновывается (и, как правило, повышается) его способность к решению проблем. Но это не всегда так. Терапевт, сформировавшийся на основе личного опыта и имеющий ошибочные каузальные атрибуции, тоже может в отдельном случае достичь успеха. С такими «особыми дарованиями», использующими лишь личный опыт, связана определенная опасность: эти люди — если они к тому же наделены от природы большим обаянием, а их особое «предложение» как раз отвечает актуальному «спросу» — могут создать целую терапевтическую школу исходя из своих личных каузальных атрибуций. Распространение интуитивной терапии Лимани (Limani, 1997) будет зависеть от таких факторов. Благодаря пропаганде она может преуспеть и превратиться из личного технологического мнения в публичное авторитетное мнение. Подобные концепции, созданные одним человеком, привлекают еще и своей теоретической простотой, кажущейся убедительностью и претензией на значимость — свойства, на которые с готовностью отзывается человек, испытывая потребность в ясности и в кратко выраженных максимах для своих действий. Научные же основы психологических действий — как мы увидим далее — всегда сложны, многообразны, принципиально открыты для дальнейшего развития и доступны проверке.

9. Нормативные аспекты терапевтических действий

Кондициональная норма: «Если нужно редуцировать страхи, то поставьте пациента или пациентку в конфронтацию с ситуациями, вызывающими страх!» — обоснована тем, что этот вид терапии помог (оказался эффективным) для редукции страха и данным методом эта цель достигалась в более короткое время (рентабельность), по сравнению с другими методами. Но сама необходимость помочь кому-то редуцировать страхи этим не обосновывается. Во многих случаях вопрос о таком обосновании с практической точки зрения беспредметен, потому что для терапевта достаточно «давления проблемы», чтобы активно действовать в каком-то определенном направлении; в других же случаях вопрос этот отнюдь не тривиален.
Когда психолог берется достичь определенных терапевтических и профилактических целей, он принимает, имплицитно или эксплицитно, некое ценностное решение, которое нельзя обосновать рациональным содержанием психологии. Будем считать, что «обосновать какую-то цель» неравнозначно тому, чтобы «объяснить наличие цели». Почему терапевты и/или клиенты устанавливают ту или иную цель — принципиально можно психологически объяснить, выводя этот экспланандум из релевантных психологических закономерностей и исторических условий. Этим можно ответить на вопрос: «Почему была выбрана эта цель?» Аналогично обстоит дело с так называемой «эволюционной этикой», которая может внести эмпирический вклад в вопрос о происхождении норм и ценностей, она объясняет развитие норм в филогенезе и социуме, привлекая историко-генетические объяснения и не касаясь при этом вопросов этического оправдания (ср. Irrgang, 1993; Morscher, 1986). И все-таки таким способом нельзя ответить на вопрос, какими общими или специальными нормами обосновываются цели. Это проблема обоснования, а не объяснения. Первая объясняет, почему терапевт поступает именно так, а вторая обосновывает, почему он обязан так поступать.
Когда мы характеризуем какое-то поведение как нарушенное и, ориентируясь на эту оценку, выбираем определенную терапевтическую цель, то мы выносим оценочные суждения. Анализ условий как таковой не может дать никаких высказываний о том, на какие данности можно навесить ярлык «нарушенные» или «желательные», так как описательные положения отличаются от нормативных, причем последние не выводятся из первых. Нормативные положения являются не «истинными или ложными», а «имеющими или не имеющими закономерный характер». Закономерность определяется их выводимостью из соответствующих предпосылок. Тем самым и предпосылки, в свою очередь, должны содержать нормы, с которыми опять же связана проблема обоснования.
Пример структуры обоснования терапевтической цели путем аргументации представлен в прим. 4.3.

Примечание 4.3. Пример структуры обоснования
Пример структуры обоснования терапевтической цели путем аргументации: «Почему у пациента П надо лечить обусловленную тревогу методом конфронтации?»
Аргументом является предпосылка, что людей можно вылечить от обусловленной тревоги только путем конфронтации с ситуацией, вызывающей ее. Для этого в поведенческой терапии разработано несколько методов (методы конфронтации) (ср. главу 22.4):
(1) Для всех людей X является справедливым: если X вылечивается от тревоги, значит, к X применялся метод конфронтации. (Эмпирические гипотезы)
(2) Для всех людей X является справедливым: если X имеет обусловленную тревогу, то предлагается исцелить X от обусловленной тревоги». (Общая норма; вторая предпосылка)
(3) Пациент П имеет обусловленную тревогу (условие).
(4) Предлагается применить к пациенту П метод конфронтации. (Сингулярная норма)
Следующий вопрос — как можно обосновать вторую предпосылку. Проблема разрешима, если предпосылку, в свою очередь, можно вывести из других предпосылок подобного рода.
---

Такой принцип обоснования ведет к бесконечному регрессу, для преодоления которого выбираются, в частности, следующие решения:
Ссылка на высшие нормы: Это могут быть универсальные нормы, такие как права человека, принцип справедливости, государственные законы или нормы, исповедуемые какой-то религиозной общиной, если они некоторым образом согласовываются с действующими общими нормами. Это согласие может быть основано на доверии к авторитету или на общепринятых принципах поведения, на которых возникла норма. Другие концепции обоснования — это, например, этический натурализм, согласно которому можно выводить нормативные положения из описательных, или этический интуитивизм, постулирующий для познания этических принципов некий собственный познавательный орган (ср. Morscher, 1981).
Такую же структуру имеет проблема оценки терапевтических методов относительно их этической легитимности. Аналогично структуре знания складированные и организованные в долговременной памяти нормы можно назвать структурой совести. [Игра слов: «совесть» в немецком языке образована от того же корня, что и «знание». — Прим. перев.]

10. Может ли быть научное обоснование раз и навсегда?

Если исходить из социально-исторической перспективы, то можно понимать то, что называется научно обоснованной психотерапией, как выражение духа времени. В ходе истории менялся менталитет общества, а с ним менялось и представление о том, что такое психические расстройства и как их лечить. В современных обществах мы тоже наблюдаем характерные, связанные с культурой и субкультурой представления о возникновении и терапии психических расстройств, что видно хотя бы на примерах интуитивной терапии и терапии посредством научения по моделям. Может быть, и так называемые «научные» формы психотерапии являются выражением духа времени? Психоанализ — системой интерпретации, в которой сконденсированы важнейшие идейные течения XIX в., а бихевиоризм — более поздним ответвлением английского сенсуализма? А «когнитивный поворот» может быть проявлением «cognitive sciences», взошедших под сенью компьютеризации. Не лучше ли было бы для науки психотерапии заняться изучением общественного менталитета? Все, что мы излагали выше, дает ясный ответ на этот вопрос. Научное знание по многим критериям отличается от обыденного знания, частного знания и от мнений; его рациональное обоснование выходит за рамки частного опыта. Включение его в рациональное содержание какой-либо дисциплины зависит, в частности, от его валидизации путем интерсубъективного опыта, приобретенного по «правилам игры» научной методологии. То, что в заданном отрезке времени признано «научным сообществом» в качестве составляющей рационального содержания, зависит не только от социологических феноменов, но и от фактических научных достижений, причем постоянно пересматриваемых. После открытия условного рефлекса некоторые психологические проблемы видятся совершенно иначе, чем прежде. Таким образом, научное обоснование технологий подчинено динамике познавательного прогресса. В этом смысле представляется естественным, что и научно обоснованная психотерапия — отражение духа времени, с учетом того, что этот дух времени интегрирует динамику познавательного прогресса с некоторым отставанием. Отношение общества или общественных подгрупп к психическим проблемам и их лечению отражает обыденное и научное знание людей о мире. В Средние века это выглядело иначе, чем в эпоху Ренессанса. В одних и тех же культурах и культурных эпохах сосуществовали друг с другом разные «культуры знания». В XVI или XVII в. существовали и экзорцизм, и хирургические операции. Так и в век научной психологии различные культуры знания сосуществуют и культура знания академической науки представляет собой частное множество сегодняшнего знания о мире. Культура академического знания наложила на себя строгие правила, и задача университета состоит в том, чтобы приумножать этот вид знания и на этой основе способствовать решению практических проблем. Это не означает, что научная оценка психотерапии могла бы происходить без оглядки на культуру (ср. Perrez, 1994), так как культура (и субкультуры) оказывает влияние, с одной стороны, на то, что мы считаем достойными устремления терапевтическими целями, а с другой — на оценку затрат. Тот факт, что терапия должна быть по возможности непродолжительной, есть следствие социальной государственной системы здравоохранения, задача которой — гарантировать помощь как можно большему числу нуждающихся за счет умеренных финансовых ресурсов.