Айламазьян А.М. Метод наблюдения и беседы в психологии.

ЧТО МЫ ПОДРАЗУМЕВАЕМ ПОД ОБЪЕКТИВАЦИЕЙ?
Тот факт, что для сознания истерика картина его симптомов постепенно из него-то субъективно желаемого и отчасти им созданного становится объективной величиной при наличии полной уверенности болезни, следовательно, результат кататимного вытеснения неприятного душевного факта.

* Диагностические вехи
К таблице 1
А. Как узнать рефлекторную истерию?
Она:
1) постоянна;
2) ритмична (качатсльный тремор, тик);
92
3) независима от внимания пациента;
4) независима от действия непораженных групп мускулов (спазм, иннервационное расстройство);
5) независима от особого аффективного и мимического подчеркивания;
6) не поддается подражанию.
Так как встречаются все переходные ступени от привычки до рефлексной истерии, то критерии годятся только с оговоркой «до известной степени», следовательно, не только в самом узком смысле слова, но и для всех случаев, которые приближаются к данному типу. Большинство случаев поддаются такого рода дифференцированию; порой остаются со-мнения> но это неизбежно. Тогда решающее значение имеют психиатрическая оценка личности, а также принятые во внимание социальные условия. Вообще не следует делать заключение по какому-нибудь отдельному симптому (кроме совершенно очевидных случаев), а нужно судить, сравнивая отдельные пункты между собой и с психиатрической таблицей.
К пункту L Обратить особенное внимание на: расположение мозолей, истоптанные места на сапоге, объем и крепость мускулов, цвет и трофику кожи (цианоз, нежность), вялость и негибкость членов, почерк в непринужденно написанных отрывках и т, д.
Постоянными мы называем истерические расстройства, которые можно наблюдать в течение долгого времени и вне специальных волевых или аффективных ситуаций. Таким образом, постоянное расстройство противоположно ситуативному. Абсолютного постоянства (даже во сне, при отдыхе в постели в отдельной комнате и т, д.) мы не можем ожидать от истерических расстройств, особенно у ги перки нети ков (качательный тремор, тик). Следует ли оценивать только ситуативный гиперкинез как болезненный, решается не с неврологической, а с психиатрической точки зрения (см. табл. 2). Ситуативный дискинез и аки-нез (парализованность, спазмы, иннервационные расстройства) практически не существует. Кто при враче, имея мозоли на руках и крепкую мускул ату ру> демонстрирует слабое рукопожатие, тот не болен, а аггравирует*
К пункту 2. Касается только гиперкинеза,
К пункту 3, Обратить незаметно особое внимание на поведение пациента при одевании и раздевании, вне кабинета, на улице (наблюдать в окно!). Пытаться отвлекать внимание (особенно при напряжении мускулов и жалобе на боль); поговорить с пацисн-
93
том о его семье и т.п. и в то же время произвести, как бы играй и не обрашая внимания, пассивное движение, о котором идет речь. Или же прямо направлять его внимание на другой объект, спрашивая о болях в бедренном суставе при пассивном движении всей ноги, а на самом деле исследовать коленный сустав. Или пускать в ход негативное внушение, что особенно рекомендуется, например, при псевдоишиасе: «Не правда ли, вам больно, когда я так сильно сгибаю ногу? Когда я так совсем свободно держу (при отвесно вытянутой ноге), боль исчезает?» (обращенный Lasegue).
К пункту 4. Касается специально спазмов, расстройств иннервации и тиков. Аггравации и более легкие привычки соответствуют нормальным психофизическим законам моторной сферы. Если, к примеру, врач попробует с силой пассивно выпрямить согнутое колено при мнимой контрактуре, то аггравант или пациент с поверхностной привычкой может сохранить согнутое положение только при условии синергетического напряжения прочей мускулатуры, причем изменение в выражении лица выдаст сильное напряжение воли. В противоположность этому у преимущественно рефлекторных истериков мы наблюдаем вступление в действие лишь строго ограниченных отдельных областей мускулов, что особенно ярко обнаруживается при контрактуре руки или пальца; пассивная же попытка движения встречает в совершенно определенном направлении все то же равномерное и часто совсем не сильное сопротивление. Так, при настоящем тике и настоящем иннервационном расстройстве всегда одни и те же группы мускулов «защелкиваются» уверенно и легко, определенные узлы мускулов каждый раз выскакивают как выдрессированные, окружающая мускулатура и тело при этом остаются в покое, а пациент спокойно смотрит на происходящее так, как будто перед его глазами движется чуждый ему предмет.
К пункту 5. Если исследование истерического повреждения происходит без только что описанного «театрального представления», то это свидетельствует о рефлекторной истерии (или почти совершенно автоматизированных, сильно сглаженных или вообще не обусловленных определенно истерических комплексах функциональных симптомов). Большое «театральное представление» имеет место в большинстве случаев при неврологически поверхностных проявлениях, однако его психиатрическое значение необходимо еще оценить. Правда, иногда и рефлекторная истерия может проявиться с явной театральностью. При сильной боли не может быть диагностически использовано ни моторное, ни аффективное содействие пациента.
94
К пункту 6. Надо исследовать вопрос не только о том, является ли расстройство недоступным подражанию, но и о том, является ли оно только трудным и поддающимся лишь на короткое время? (Это особенно важно для тика и качатель-ного тремора.)
К вопросу об отдельных формах рефлекторной истерии.
1. Понятие подлинной вялой парализованности охватывает главным образом тяжелые, полные моноплегии всей руки или ноги с характерной триадой симптомов: мускульной атонией, тяжелой бесчувственностью (даже к сильным фарадическим токам) и цианозом.
2. Подлинное иннервационное расстройство играет важную роль только при парализованности рук. Наиболее частый и вполне закономерный способ его возникновения заключается в том, что группа мускулов первоначально органически ослаблена, а затем чем больше пациент пытается произвести это движение, тем больше иннервация переходит на антагонистов (уже нормально постоянно соиннервируемых) или же на соседние группы мускулов. Таким образом прокладывается ложный иннсрвационныи путь, который, наконец, может рефлекторно остановить или исказить интендированное движение даже с самого начала. Как раз среди иннервационных расстройств часто наблюдаются почти чисто рефлекторные случаи, которые можно назвать функциональными, но еще не истеричными. Однако случаи с ясно распознаваемой истерической примесью образуют большинство*
3. Только небольшая часть случаев качательного тремора (Schutteltremor) в той стадии, в которой приходится производить его оценку, обладает некоторым постоянством и ритмичностью и потому относится к рефлекторной истерии, имеющей право на ренту. В неврозах, связанных с войной, качательный тремор, напротив, больше всего дает случаев, относящихся к категории остатков привычки.