Бауманн Урс, Перре Майнрад. Клиническая психология.

Главным признаком органических амнезий является трудность запоминания или сохранения новой информации (антероградное нарушение памяти; см. главу 27.1). Кроме того, в большинстве случаев имеет место и ретроградное нарушение памяти, т. е. нарушение функции, отвечающей за вспоминание той информации, которая была воспринята до возникновения повреждения. Этот тип нарушения отличается от диссоциативных амнезий, возникающих вследствие процессов торможения, обусловленных, в свою очередь, шоковым состоянием или эмоциями. При таких функциональных нарушениях, наблюдаемых в рамках нарушений психических, возникают трудности в нахождении или вызове уже сохраненной (прежде всего автобиографической) информации, причем релевантного антероградного нарушения памяти не наблюдается (нарушения типа В по Климешу; см. главу 27.1). Во многих случаях память возвращается в течение нескольких дней и не требует специального вмешательства; в других случаях осознанию «блокированного» содержания памяти могут помочь такие методы, как гипноз или свободное ассоциирование. Диссоциативные амнезии по сравнению с органическими расстройствами памяти встречаются редко. На них мы не будем останавливаться (подробную информацию по этому вопросу см. у Kihlstrom & Schachter, 1995). Нарушения памяти возникают и в рамках психических расстройств, которые в первую очередь характеризуются другими симптомами, как, например, при депрессии или шизофрении (характерные признаки таких нарушений памяти ср. у McKenna, Clare & Baddeley, 1995; Watts, 1995). С точки зрения современной науки при лечении таких нарушений памяти вполне целесообразным оказывается применение в качестве сопроводительных мероприятий методов психологической интервенции. Но разработка соответствующих моделей лечения, специфичных для каждого заболевания, находится сегодня в зачаточном состоянии и в данной главе не будет освещаться (ср., например, Green, 1993; Watts, 1995).

2. Цели интервенции

Люди с нарушениями памяти, возникшими после повреждения головного мозга, и их близкие обычно ожидают от лечения полного восстановления первоначальных способностей (реституция). Но практика показывает, что в лучшем случае этого удается достичь только в ограниченном объеме. По этой причине до середины 80-х гг. исследовательский интерес был направлен на компенсацию нарушенных функций памяти посредством применения не использовавшихся до сих пор стратегий переработки информации. Проблемы применения и генерализации заученных когнитивных стратегий в повседневной жизни подвигли некоторых ученых на то, чтобы сформулировать цель лечения как «приобретение специфического знания без общего повышения способностей к обучению и запоминанию» (например, обслуживание компьютера, ср. раздел 3.5) (Schachter & Glisky, 1986). Цель других терапевтических подходов (ср., например, Schuri, Wilson & Hodges, 1996; Wilson, 1987, 1995) — это по возможности свободная от проблем, порожденных тем или иным нарушением, повседневная жизнь при использовании всех имеющихся в распоряжении ресурсов. При этом центральное место занимают терапевтические изменения окружающей среды, модификация поведения и систематическое использование вспомогательных средств (например, календарь-памятка). Кроме того, особое внимание уделяется наиболее важным для повседневной жизни функциям памяти (которыми ранее пренебрегали) — проспективным, т. е. направленным в будущее (ср. Brandimonte, Einstein & McDaniel, 1996; Sohlberg & Mateer, 1989a).
Нарушения памяти в зависимости от размера и локализации повреждения релевантных для функций памяти структур головного мозга имеют различную степень тяжести. Они простираются от минимальных выпадений функций, которые с трудом могут быть выявлены даже с помощью теста, вплоть до самых тяжелых нарушений, наблюдающихся при так называемом амнестическом синдроме (ср., например, Parkin & Leng, 1993). Соответственно так же разнообразны и возможные цели вмешательства — от улучшения функций базальной ориентации (ср., например, Kaschel, Zaiser-Kaschel, Shiel & Mayer, 1995; Moffat, 1984) вплоть до восстановления способности выполнять какую-либо профессиональную деятельность. Большинство пациентов с органической амнезией обнаруживают наряду с нарушениями памяти и другие нейропсихологические нарушения (такие, как нарушения восприятия, внимания, речи или мышления), которые имеют непосредственное отношение к устранению нарушений памяти. Ключевую переменную величину для постановки реально достижимой цели представляет собой способность самого пациента к осознанию имеющихся нарушений и к адекватной оценке их проявлений в повседневной жизни. Пациенты, которые не осознают релевантных нарушений мнемических функций и функций научения, показывают явно недостаточную мотивацию к терапии и применяют компенсаторные стратегии не систематически. Поэтому повышение уровня метакогнитивного знания представляет собой важную цель терапевтического подхода, ориентирующегося на повседневную жизнь (ср., например, Schuri, 1996; Unverhau, 1994).
При определении целей индивидуальной терапии исследование состояния функций (ср. главу 27.1; Schuri, 1993) прежде всего предоставляет сведения об имеющихся в распоряжении ресурсах и обеспечивает терапевту понимание того, что представляют собой когнитивные функции данного человека. Но кроме того, терапия, ориентированная на повседневную жизнь, предполагает разностороннее знание требований и проблем, ежедневно встающих перед пациентом и требующих активной работы памяти, а также знание о стратегиях, которые пациент избирает для выполнения этих задач. Поэтому диагностику, основанную на психологических тестах, нужно дополнять техниками измерения, которые ориентируются на поведенческую психологию (такими, например, как различного рода интервью, дневники-памятки, наблюдения за поведением в повседневных ситуациях, контрольные списки и др.) (ср., например, Kaschel, 1994; Wilson, 1987).

3. Методы интервенции

3.1. Классификация методов

Специфические методы интервенции, применяемые для лечения нарушений памяти, возникающих вследствие повреждений головного мозга, можно классифицировать следующим образом:
- методы, обеспечивающие снижение уровня требований к памяти,
- методы, имеющие своей целью улучшение компонентов памяти, и
- методы, используемые для повышения уровня метакогнитивного знания и аспектов решения проблемы.
Изложение методов интервенции в данной главе ориентировано на эту схему. Мы не будем здесь останавливаться на таких важных, но в меньшей мере относящихся к памяти признаках реабилитационных программ, как психотерапевтические мероприятия (например, для поддержания Я-концепции), а также привлечение и консультирование значимых лиц (ср., например, Prigatano, 1995; Schuri, 1996; Wilson, 1995).

3.2. Модификация окружающей обстановки и вспомогательные средства

Ближайшая возможность избежать повседневных проблем, обусловленных нарушениями памяти, состоит в снижении уровня требований к памяти и, тем самым, в согласовании этих требований со сниженной функцией (см. рис. 27.3.1). При этом в первую очередь следует учитывать те ситуации, в которых можно предвидеть отказ (выполнить задание) или ощущение неуспеха из-за слишком высоких требований к памяти. По мере возможности таких ситуаций следует избегать.


Рис. 27.3.1

Другой способ снижения уровня требований к памяти — это оптимальное формирование окружающей среды пациента. Например, хранение вещей на строго определенных местах (по возможности там, где они могут понадобиться), а также применение надписей и указателей. Если разговор ведется с человеком, страдающим нарушением памяти, то необходимо следить за речевым поведением, поскольку избыток информации может спровоцировать перенапряжение.
Еще одна возможность снижения уровня требований к памяти состоит в применении вспомогательных средств для кратковременного или долговременного хранения информации, а также для припоминания имен (ср., Kapur, 1995). Как способ кратковременного хранения информации такое вспомогательное средство имеет особенно большое значение в случае нарушения рабочей памяти (если возникают проблемы с одновременным удерживанием и переработкой информации). Речь идет об удержании в памяти промежуточных шагов при выполнении какой-либо последовательности действий (например, при сложных расчетах), тех шагов, которые в противном случае были бы забыты. Кроме того, такие промежуточные результаты (шаги) служат для сохранения в рабочем виде той информации, которая должна учитываться при обработке задачи или представляет собой основу процесса принятия решения.
Долговременное хранение информации производится с помощью списков намеченных дел, кратких записей разговоров, набросков и т. п., чтобы в случае необходимости иметь доступ к нужной информации. Помощь такого рода применяется при нарушениях восприятия информации, долговременного хранения или вызова новой информации, а также информации из долговременной памяти. В этой связи практическое значение имеют, например, систематическое формирование знания, необходимого для успешной профессиональной деятельности (терминология, производственные процессы и. т. д.), или составление списка событий личной жизни (например, истории болезни) в случае нарушения автобиографической памяти.