Бауманн Урс, Перре Майнрад. Клиническая психология.

Опираясь на приведенные выше критерии, попробуем сформулировать основные правила практических действий, структура которых зависит от типа решаемых проблем (ср. табл. 4.2). Но психотерапевтический процесс не сводится только к соблюдению таких правил; он структурируется в рамках события более высокого уровня, обладающего временной и содержательной структурой: в самом начале основой для терапевтической работы является создание отношений психотерапевт—пациент. Затем, когда начинают применять системы технологических правил (например, экспозиционной терапии), могут возникнуть субпроблемы или новые проблемы, которые потребуют применения каких-то других правил. Если психотерапию в принципе невозможно технологически реконструировать — или в плоскости события более высокого уровня, или в применении терапевтических тактик (фокусировка, конфронтация) (Cooke & Kipnis, 1986), то ее нельзя считать и рационально обоснованной, поскольку это означает, что не ясны либо проблемы и цели, либо средства, либо какие-то из этих компонентов, необходимых для рациональных действий. При всех методах интервенции в клинической психологии сталкиваешься с проблемами подобного рода, причем в превентивных мероприятиях номологической основой являются прогнозы, а при лечении и терапии — объяснения, опирающиеся на этиологию (ср. Brandtstädter, 1982).

Таблица 4.2. Максимы терапевтических действий
Первым основным правилом для решения психической проблемы B можно считать: (1) исследуй причины B. Если B может быть диагностировано как последствие A (А —> B), то попробуй (2) достичь «non-B per non-A». Тут возникает вопрос, как можно реализовать non-A. В идеальном случае мы имеем в распоряжении номопрагматическое высказывание следующей структуры: «Если делается T, то можно констатировать изменение от A к non-A». Тогда попробуй применить 3-е правило «non-A per T», принимая в расчет критерии качественности технологических правил (ср. Bunge, 1983, S. 142). Бывает специфическое исходное состояние, когда релевантные характеристики проблемы, то есть экспланандум или цели, сначала не ясны. В этом случае рекомендуется в первую очередь применить технологические правила эвристического типа, чтобы создать предпосылки для применения первой максимы. Эта стратегия действий обстоятельно дискутировалась в рамках диагностики поведения (ср. Kaminski, 1970; Schulte, 1974, 1996).
Второй тип проблемы характеризуется тем, что невозможно идентифицировать детерминанты проблемы. Это может быть связано, с одной стороны, с недостаточным уровнем патопсихологических и этиологических знаний (то есть с ограниченным номологическим фундаментальным знанием) (ср. Fischer, 1989), а с другой стороны — с ограниченными диагностическими возможностями распознавания причинных факторов в конкретном случае. Этиологическое знание о возникновении расстройства не является, однако, conditio sine qua non для обоснованного знания об изменении, хотя в нормальном случае оно помогает (ср. первую максиму). Если нежелательное состояние B должно быть изменено и переведено в некое состояние C, то достаточно — хотя когнитивно не удовлетворительно — знать о том, как B может быть переведено в C, даже если остается неизвестным, как возникло B. Например, нам недостаточно известны детерминанты дислексии; но если мы знаем, какие методы интервенции оказывают эффективную помощь при этом расстройстве, и если эти методы не базируются на теоретических предпосылках, несовместимых с существующим психологическим и неврологическим знанием, то можно рассматривать проведенные на этой основе интервенции как рационально обоснованные. Вторая максима рекомендует: если детерминанты проблемы B не могут быть идентифицированы и если терапевтической целью считается изменение от B к C и известно обоснованное правило структуры: «От B к C через T», то попытайся, применив это правило, достичь терапевтической цели C методом T.
Мы имеем дело с третьим типом проблемы, когда для достижения терапевтической цели C пли соответственно для изменения B в C нет ни технологического знания, ни соответствующего правила. В психотерапии это не редкость (иногда это связано со вторым вариантом проблемы), и здесь требуется применить эвристические правила, чтобы генерировать идеи о средствах. Дернер (Dörner, 1987) описал эти стратегии в рамках обыденной психологии. По его терминологии, при третьем типе проблемы речь идет о проблемах в более узком смысле. Проблемы, которые мы отнесли к первому и второму типу, Дернер называет задачами, так как и цели, и средства известны. Развитие максим для третьего типа проблем — дело клинической психологии. В этой связи особое значение приобретает систематическая оценка действий, то есть контролируемая практика (Petermann, 1992), потому что таким образом можно своевременно распознать и скорригировать неэффективные или вредные интервенции.

Научно обоснованная психотерапия претендует на то, чтобы приближенно вычислить критерии профессионального «целерационального» действия. Согласно Веберу (Weber, 1988, S. 566), «целерационально» поступает тот, «кто ориентируется в своих действиях по цели, средствам и побочным результатам и при этом взвешивает и средства относительно целей, и цели относительно побочных результатов, и, наконец, различные возможные цели относительно друг друга». То есть профессиональные действия называются «целерациональными» тогда, когда на основании их научно подтвержденных последствий их можно применить в качестве средства для этически оправданных целей. Согласно Веберу (там же), основа такого действия — «последовательная планомерная ориентация» на эти «направляющие точки». Научное обоснование технологических правил отчасти представляет собой научное обоснование таких «направляющих точек» путем интерсубъективного подтверждения конкретных средств. Цели требуют этического обоснования (ср. главу 5) (табл. 4.2).
На пути к идеалу целесообразного профессионального действия приходится преодолевать множество препятствий. С одной стороны, практика очень часто предлагает проблемы гораздо более сложные, чем те, для решения которых уже изучены эффективные средства. С другой стороны, современные исследования не дают дефинитивных и унифицированных результатов, так что простое обращение к правилам обоснованных действий часто невозможно и приходится прибегать к эвристике, в том виде, как мы ее описали выше. Учитывая это и во избежание того, чтобы оставлять рациональность на волю случая, Вестмейер (Westmeyer, 1987) предложил модель договоренности для обоснования терапевтических решений. Эта модель предполагает, что практик, принимающий решение по поводу выбора терапевтического метода, должен обосновать свое решение перед контролером, который проверит целесообразность его использования. Обе стороны могут обратиться за советом к экспертам и использовать их аргументы для развития и защиты своих позиций. Экспертами могут быть исследователи, эмпирически изучающие терапию, методисты и теоретики науки, а также другие практикующие психотерапевты, доверители и т. д. За процессом переговоров наблюдает судья, оценивающий целесообразность, и он же на основе рациональных критериев выносит окончательное суждение о научной обоснованности решения. Эти критерии учитывают результаты эмпирического исследования воздействий, эвристическое использование фундаментальных научных теорий и т. д. Вестмейер описал несколько типов приемлемой аргументации, которая отчасти благодаря описанной выше процедуре приводит к эмпирически подтвержденным правилам терапевтических действий. Эта модель служит для снижения вероятности заблуждений при принятии терапевтических решений и широко применяется в различных учреждениях, она учитывает ограниченность наших знаний и помогает оптимизировать решения. Модель представляет собой интерсубъективно оформленный вариант «целерационального» действия, описанного Вебером, в условиях, когда предпосылки неопределенны, и ориентируется на испытанную практику нахождения истины в юриспруденции, где исходное положение вещей, как правило, точно так же не ясно.

8. Как научное знание влияет на практические действия?

Этот вопрос находится на стыке теории и практики и имеет отношение не столько к теории науки, сколько к деятельности в сфере психологии. Практикующий психолог, если ему не безразлично научное обоснование его действий, будет применять при решении конкретных проблем номологическое и технологическое знание, составленное из научных и наивных компонентов. Различные составляющие знания представлены в эпистемической и эвристической когнитивной структуре практически действующей личности. Под эпистемической структурой понимают организованное знание фактов и взаимосвязей (номологического или номопрагматического рода) в долговременной памяти, а под эвристической структурой — оперативное знание, о котором мы говорили выше, обсуждая понятие эвристики (ср. Dorner, 1987). Для решения задач достаточно эпистемического знания в том случае, когда при решении проблемы уже известны исходное состояние, цель и действия, необходимые для достижения цели. Если же все это известно лишь в ограниченной мере, то для решения проблем нам требуется, в дополнение к знанию правил, эвристика, процедурные идеи для прояснения цели или, возможно, для определения средств и т. д. Это соответствует третьему варианту проблемы в табл. 4.2, или предложенной Вестмейером (Westmeyer, 1987) модели договоренности.
Отделив номологическое и технологическое знание, являющееся составной частью культуры науки, от персонального знания конкретного психолога, мы можем сказать, что искусство обоснованной психотерапевтической практики — это способность практикующей личности осознанно или автоматически применять знание подтвержденных законов, испытанные правила и эвристику. Говоря «искусство», мы не имеем в виду, что психотерапия — это нечто незримое и эфемерное; способность применять правила скорее является результатом процесса научения, и этот результат можно исследовать; он зависит от качества преподавания, качества усвоения и качеств самого номологического знания и самих правил, которые должны быть усвоены.