Бауманн Урс, Перре Майнрад. Клиническая психология.

26.3. Нарушения восприятия: интервенция
Йозеф Циль

1. Введение

Нарушения восприятия достаточно рано стали рассматриваться как недостаточность, снижающая качество жизни человека, поэтому с самого начала их интервенция представляет собой необходимый раздел программ по адаптации неполноценных людей к условиям нормальной жизни. Во время Первой мировой войны в рамках реабилитации солдат с затылочными огнестрельными ранениями впервые был разработан и применен (Poppelreuter, 1917-1990) метод лечения нарушений зрения, обусловленных повреждениями головного мозга; с тех пор выявление и разграничение поврежденных и интактных функций стало основным принципом нейропсихологической реабилитации (наряду с учетом остаточных функций, которые в ряде случаев могут служить исходным пунктом для лечения, а также проверкой эффективности лечения).
По сравнению с другими функциями (например, вниманием, памятью или речью) терапевтические методы лечения нарушений восприятия (научно обоснованные и с достаточно хорошо проверенной эффективностью) появились только в последнее время. В данном случае терапия считается «эффективной», если позволяет уменьшить или устранить проблемы в повседневной жизни и в сфере профессиональной деятельности, обусловленные нарушениями восприятия. Методы, проверенные на больших группах пациентов, предназначены в основном для лечения нарушений зрения. При этом видное место занимает лечение пациентов с выпадениями поля зрения, так как именно они могут нанести ущерб обзору, зрительной ориентации, и прежде всего — чтению. Для лечения других нарушений восприятия, не имеющих в настоящее время своих собственных методов, целесообразно проводить консультирование с пациентами и их близкими.

2. Компоненты лечения нарушений восприятия

Конечная цель любого лечения — снятие вызванной нарушением функций недостаточности и ее воздействий на те функции и навыки, которые необходимы для того, чтобы успешно справляться с требованиями повседневной жизни и профессиональной среды, и которые представляют собой главную предпосылку восстановления достаточного качества жизни. При таком подходе значимым оказывается не только диагностическое подтверждение дефицита восприятия, но и трактовка его проявления именно как нарушения, снижающего качество жизни (например, экологическая валидность). В принципе, существуют две возможности устранения нарушения: 1) коррекция самой поврежденной функции (восстановление), 2) замена этой функции другой или каким-либо внешним вспомогательным средством (субституция) (Zihl, 1988a). Поясним это положение на следующем примере. Пациенты с выпадениями участков поля зрения, находящихся вблизи центральной области сетчатки, демонстрируют обычно ярко выраженное нарушение чтения; они не могут целиком воспринимать слова, следовательно, чтение нарушено на уровне восприятия. Так как в большинстве случаев нельзя ожидать полного восстановления поля зрения, предлагается компенсировать его с помощью движений глаз. Это во многих случаях приводит к нормализации данного вида деятельности (чтения). Такие замены возможны и между разными модальностями: нарушения тактильной чувствительности правой руки, которые могут сильно препятствовать уверенному захвату и держанию предметов, можно компенсировать зрительным контролем за движениями кисти и пальцев. Не во всех случаях собственные средства человека достаточны для компенсации нарушенной функции восприятия. Пациентам с нарушениями зрительной ориентации трудно не «заблудиться» на странице текста (т. е. придерживаться нужной строки). Таким больным часто помогает использование линейки, которую кладут под нужной строкой, и таким образом восстанавливают или по меньшей мере облегчают ориентацию. В таких случаях для замены функции, потерю которой нельзя компенсировать собственными усилиями человека, используется постороннее средство (вспомогательные средства для чтения).
Если нарушения восприятия обусловлены снижением функции внимания, как, например, при шизофрении и аффективных расстройствах (ср. главу 26), то, чтобы создать условия, необходимые для полноценной перцептивной деятельности, на первый план при лечении выдвигается восстановление внимания (ср., например, лечебную программу в кн. Brenner, Stramke, Mewes, Liese & Seeger, 1988).

3. Терапевтические возможности лечения нарушений восприятия

Как уже было упомянуто во введении, на сегодняшний день проверенные методы лечения существуют только для больных с нарушениями зрения, вызванными заболеваниями головного мозга. Лечение нарушений тактильной чувствительности и ориентации тела в пространстве — задача трудотерапии. В табл. 26.3.1 представлены возможные методы лечения некоторых нарушений восприятия.

Таблица 26.3.1. Обзор возможных методов лечения основных нарушений восприятия
Области восприятия Метод лечения
Зрение
Выпадения поля зрения Компенсация с помощью движений глаз и головы
Нарушение чтения, вызванное гемианопсией Компенсация с помощью движений глаз
Пространственное зрение Восстановление элементарных функций, компенсация моторикой (например, хватание)
Узнавание Улучшение отбора и использования признаков для идентификации объектов, лиц и т. д.
Слух
Гиперакузис, гипоакузис Консультирование/обучение копинг-стратегиям
Узнавание Консультирование
Осязание
Экстрацептивная чувствительность Трудотерапия
Проприоцептивная чувствительность
Ориентация тела в пространстве Замена зрением (субституция)
Узнавание
Обоняние/вкус
Все функции Консультация/копинг-стратегии

В качестве возможного лечения при основных нарушениях слуха, обоняния и вкуса в настоящее время чаще всего предлагаются подробное консультирование и обучение копинг-стратегиям, которые обязательно должны задействовать и окружение больного. Для лечения гипер- и гипоакузиса, например, необходимо, чтобы члены семьи и друзья во время разговора обращали внимание на силу звука; то же самое относится к использованию радио и телевизора. Для шума в ушах пока не существует надежной и признанной терапии. Шум в ушах нередко исчезает спонтанно спустя недели или месяцы; правда, он может снова вернуться (вследствие переутомления или стресса). Многие пациенты, страдающие этим заболеванием, воспринимают приглушение шумов с помощью внешних источников звука как значительное облегчение (например, слушание музыки по радио вечером перед сном). Некоторым пациентам помогает маскер, индивидуальный электроакустический аппарат для заглушения шума в ушах, который построен наподобие слухового аппарата и передает шумовые сигналы, способствующие подавлению шумов в ушах (по крайней мере на время). Психотерапевтические мероприятия очень благоприятно сказались на многих пациентах; эти мероприятия представляют собой подробные консультирования, целенаправленные релаксационные упражнения и, наконец, элементы поведенческой терапии (Lindberg, Scott, Melin & Lyttkeus, 1989; Büttner, 1993).