Бауманн Урс, Перре Майнрад. Клиническая психология.

Не секрет, что многие распространенные в настоящее время психотерапевтические методы возникли не под влиянием психологических теорий научной психологии, а основываются на частном опыте и развитой интуиции; о каком-либо научном их обосновании не может быть и речи. Что же означает «научно обоснованный»? Может быть, метод считается научно обоснованным тогда, когда речь идет о методических принципах, выведенных из какой-то фундаментальной дисциплины? Именно в этом смысле Л. Уитмер и Э. Крепелин понимали клиническую психологию как прикладную дисциплину общей психологии. Между тем Бунге (Bunge, 1983) показывает, что практические методические принципы в строгом смысле никогда нельзя вывести из фундаментальных теорий, потому что фундаментальные теории всегда имеют дело с идеализированными условиями, а переменные величины, описанные теорией, в норме имеют отношение не к действиям, а к более абстрактным, теоретическим конструктам. «Теоретическое знание (о предметах или процессах) не является одновременно инструментальным ноу-хау (и не является ни достаточным, ни необходимым для него)» (Lenk, 1980, S. 629); но чаще всего оно облегчает понимание и оценку эффективности технологических правил действий, — этим Ленк (там же) объясняет все большую организацию техники на научной основе. Даже такие понятия, как «авторитарный стиль руководства», являются в первую очередь теоретическими конструктами (ср. Lukesch, 1979), а не описывают конкретные действия, отчего из теории авторитарного стиля руководства нельзя напрямую вывести рекомендации конкретных действий. Тем не менее терапевтические методы могут основываться на знаниях научной психологии в большей или меньшей степени.
Как же соотносятся между собой фундаментальные научные высказывания и гипотезы — с прикладными?
Бунге (Bunge, 1967b) усматривает исключительно прагматические отношения между закономерностями и технологическими правилами. Допустим, есть закон «Если A, то B» (например: если класс реакции R подкрепляется, то вероятность ее наступления повышается), который надо перевести в правило «Сделай A*, чтобы получить B*!» Для этого требуется, согласно Бунге, промежуточный шаг — номопрагматическое высказывание, которое переводит теоретическое понятие — в понятие действия («прагматические понятия») и представляет собой новую гипотезу о прагматической связи: «Если делается A*, то можно констатировать B*» (например: «Если психотерапевт практикует метод дифференцированного внимания, то поведение пациентов, которым систематически уделяется внимание, улучшается»).
Если это номопрагматическое предположение о связи оправдалось в эмпирических исследованиях, то обоснованное правило может быть сформулировано так: «Чтобы получить B*, сделай A*!» Бунге (Bunge, 1967b) называет получившееся таким способом правило научно обоснованным.
Связь психологического фундаментального знания и технологического знания более обстоятельно обсуждали, в частности, Брокке (Brocke, 1993), Патри и Перре (Patry & Perrez, 1982) (для клинической психологии см. Westmeyer, 1977).
Уже Брегер и МакГау (Breger & McGaugh, 1965) и Вестмейер (Westmeyer, 1977) показали, что фундаментальные теории не способны напрямую объяснить подобающим образом терапевтические эффекты, это касается и некоторых методов в поведенческой терапии; эти авторы доказали, что для выведения методов поведенческой терапии из теорий научения отсутствует требуемая строгая логическая связь. Однако многие методы поведенческой терапии возникли в близкой связи с фундаментальными теориями (и благодаря им), а впоследствии были исследованы на эффективность.
Опираясь на теории обусловливания, Вольпе (Wolpe, 1958) разработал систематическую десенсибилизацию и провел соответствующие эксперименты на животных. Перенесение этих методов на фобии у людей — для редукции страха — дало удовлетворительные результаты. Однако исследования процесса и теоретические соображения заставили считать, что первоначальная теория реципрокного торможения все еще неудовлетворительно объясняет терапевтические эффекты. В результате вслед за объяснением, опирающимся на теорию реципрокного торможения, появились объяснения с точки зрения теории угасания и теория максимального привыкания (Lader & Mathews, 1968), а затем теоретические попытки когнитивных объяснений (например, Birbaumer, 1973; Ehlers & Luer, 1996). Действенный метод, в принципе, может инспирироваться и неверной фундаментальной теорией.
Психотерапия посредством научения по моделям, в том виде, как мы ее кратко описали выше, тоже не представляет собой логически строгого выведения из теории социально-когнитивного научения Бандуры (Bandura, 1986), хотя и явно ориентирована на эту теорию: социальная теория научения дифференцирует предпосылки для модели, а также субпроцессы внимания, памяти, моторного воспроизведения и мотивации, состоящие во взаимодействии. Здесь тоже, аналогично систематической десенсибилизации, можно сказать, что для объяснения воздействий, вызываемых поведением модели, создавались различные теории.
Таким образом, связь между теориями общей психологии и концепциями психотерапевтической интервенции определяется тем, в какой мере терапевтические действия, предусмотренные в терапевтических методах, можно считать реализациями теоретических понятий фундаментальных теорий. В зависимости от этого говорят о большей или меньшей взаимосвязи. Бауманн (Baumann, 1996) раскрыл и обобщил тезисно существенные аспекты отношения научной психологии к научно обоснованной психотерапии (ср. главу 22.1).

6. При каких предпосылках психотерапевтический метод следует считать научно обоснованным?

Это вопрос не категориальной, а сравнительной природы; методы могут быть обоснованными в большей или меньшей степени. К существенным критериям принадлежит, во-первых (1), доказательство их эффективности; во-вторых (2) — методы не должны базироваться на предпосылках, несовместимых с научными познаниями. Этим критериям не удовлетворяют, например, биоэнергетика, первичная терапия, интуитивная терапия или организменная психотерапия, которые носят характер технологического авторитетного мнения. Однако последний критерий исключает из канона психологически обоснованных методов также и экзорцизм, даже если он и эффективен для лечения истерии, так как приверженцы этого метода приписывают его воздействие силам, несовместимым со знаниями научной психологии и других дисциплин. Конечно, подобные «терапевтические» ритуалы, сами представители которых отдают предпочтение каузальным атрибуциям, не имеющим ничего общего с наукой, всегда доступны для психологической реинтерпретации и эмпирического исследования. Поскольку такие методы действенны, может быть, следует учесть то парадоксальное обстоятельство, что они теряют свою эффективность, если целитель и больной отказываются от своих суеверий в пользу научных объяснений, и именно в тех случаях, когда наивная каузальная атрибуция является условием эффективности — фактором, индуцирующим ожидание.
Помимо доказательства эффективности, а также констатации, что данный метод не основывается на предпосылках, несовместимых со знаниями научной психологии или других дисциплин, в идеальном случае у нас есть еще и 3-й критерий: номопрагматические основы правил должны выводиться из подтвержденных психологических законов. Для психотерапевтических методов Перре (Perrez, 1983) предложил, помимо трех названных, следующие дополнительные общие критерии качества: (4) этическая правомерность тех терапевтических целей, которые могут быть достигнуты посредством некоторого метода, (5) этическая оправданность самого метода, (6) качество и вероятность ожидаемых побочных эффектов и (7) объем затрат, связанных с применением метода. Критерии (1), (6) и (7) ориентированы на технологический аспект эффективности, соотношение затраты—польза; критерии (2) и (3) — на эпистемологический аспект истины (доказуемость/опровержимость), критерии же 4 и 5 касаются этической стороны при обосновании технологических правил (ср. Bunge, 1983, S. 142).

7. Номологическое и технологическое знание как основа для практических действий

Выше мы разбирали, как соотносятся друг с другом номологическое и технологическое знание, но эта интерпретация мало что говорит о значении номологического и технологического знания для практических действий. Чтобы эффективно решать проблемы поведения и переживания, хорошо бы знать не только происходящие при этом изменения, но и, естественно, знать условия и динамику проблем. Это так называемое знание условий — составная часть номологического фундаментального знания. Следовательно, прогресс психотерапии зависит от успешного развития патопсихологии, исследующей процессы возникновения и поддержания психических проблем.