Бауманн Урс, Перре Майнрад. Клиническая психология.

3.6. Шизофрения и аффективные расстройства

Наряду с описанными структурными формами повреждения головного мозга к нарушениям или искажениям восприятия могут привести патофизиологические процессы и состояния ЦНС (они и лежат в основе шизофрении и аффективных расстройств). Правда, еще не существует однозначного ответа на вопрос, какие структуры ЦНС при этом затрагиваются, однако не вызывает сомнений то, что первичные причины выявленных у таких больных нарушений восприятия и когниций следует искать в нарушениях функций ЦНС. С точки зрения дифференциальной диагностики описываемые в следующих разделах нарушения восприятия трудно отличить от нарушений внимания (см. Ziel, 1996). Снижение способности воспринимать информацию может интерпретироваться (в зависимости от подхода) то как нарушение восприятия, то как нарушение внимания. Строгое разграничение внимания и восприятия вряд ли вообще возможно; внимание представляет собой не только существенный компонент переработки информации, но играет также решающую роль при активном управлении процессами восприятия (ср. Cohen & Sparling-Cohen, 1993; O'Donnel & Cohen, 1993). В качестве примера можно привести селекцию информации, пространственное перемещение активности восприятия (прежде всего в зрительной модальности), одновременный учет нескольких видов информации (распределение внимания) и, наконец, непрерывный контроль над процессами восприятия. Тем самым у пациентов с нарушениями внимания в рамках повреждения структур ЦНС обнаруживаются и взаимосвязанные нарушения восприятия: нарушение скорости переработки информации и ее воспринимаемого объема, отбора информации, управления процессами восприятия и контроля над ними (ср. Beck, 1972; Cohen & O'Donnell, 1993 a, b; Süllwold, 1995). Поэтому с точки зрения диагностики следует различать первичные нарушения восприятия и нарушения процессов восприятия, которые обусловлены расстройствами функций внимания. Такие расстройства, в свою очередь, представляют собой ведущий когнитивный симптом в симптоматике шизофрении и аффективных расстройств (Nuechterlein & Dawson, 1984; Hartlage, Alloy, Vasquez & Dykman, 1993). Поэтому выявленные у таких больных нарушения восприятия нужно рассматривать в первую очередь на фоне взаимодействия восприятия и внимания.
Следующий аспект касается различия между первичными нарушениями восприятия и изменением оценки воспринятого. Речь идет прежде всего о «социальном» восприятии, например оценке выражения лица или голоса другого человека с точки зрения наличия аффективного компонента. Так как у пациентов и с шизофренией, и с аффективными расстройствами изменяются эмоции (ср. главу 30), то можно ожидать и отклоняющуюся от здоровой эмоциональную оценку содержания восприятия. Однако вытекающие отсюда искажения (например, в случае депрессии (Sackheim & Steif, 1988)), по нашему мнению, не могут рассматриваться как нарушения восприятия.
У пациентов с шизофренией наблюдаются нарушения процессов селекции информации, одновременной переработки разных видов информации, зрительно-пространственного восприятия и нарушения правильной интерпретации мимики (Grüsser & Landis, 1993; Hemsley, 1993). Пациенты с депрессивной симптоматикой имеют повышенный порог восприятия, который можно рассматривать и как пониженную чувствительность, и как следствие «консервативности», т. е. таким пациентам требуется чрезмерно надежный критерий для ответной реакции. Наблюдается и снижение дискриминационной чувствительности к различным аффективным компонентам в выражении лица других людей (радость, грусть), вместе с тем преобладает негативная установка (Gur, Erwin, Gur, Zwil, Heimberg & Kraemer, 1992; Sackeim & Steif, 1988).

3.7. К этиологии симптомов субъективного восприятия

Иллюзии и галлюцинации возникают как после структурных повреждений, так и при патофизиологических состояниях ЦНС. Их патогенез еще не до конца изучен; однако кажется верным утверждение, что описанные в отдельных модальностях иллюзии и галлюцинации имеют местом своего возникновения те структуры и участки ЦНС, в которых происходит переработка и кодирование информации. Можно предположить, что их вызывают феномены мозговых раздражений, проявляющиеся или в форме локальных патофизиологических процессов (например, изменение регионального кровообращения; растущие опухоли и их токсичные вещества; очаги эпилепсии), или как следствие потери афферентного притока информации из-за повреждения периферических отделов системы восприятия (сопоставимо с сенсорной депривацией). В качестве примера можно привести появление зрительных галлюцинаций после потери зрения, слуховых галлюцинаций — после потери слуха и фантомные ощущения или боли — после прекращения афферентации в области конечностей (например, после ампутации). Следующий фактор, который вызывает галлюцинации (например, у пациентов с шизофренией), — это, как предполагают ученые, обособление нейронной активности, так что зрительные представления, голоса и т. д. продуцируются теми механизмами ЦНС, которым свойственно выполнение этих функций и в обычных условиях (например, центр Брока — функция речи) (McGuire, Shau & Murray, 1993; Shedlack, McDonald, Laskowitz & Krishnan, 1994). Вероятно, из-за отсутствия «высших» процессов контроля эта «продукция» принимается за реально существующую и тем самым отражается на поведении, причем эта реальность может доминировать над «подлинной» или конкурировать с ней. Отсутствующие или нарушенные процессы контроля могут вызвать персистирующий скрытый и явный дисбаланс между концептуализирующими и корригирующими компонентами, что приводит к искаженному восприятию, истолкованию и оценке впечатлений (Emrich, 1988; Frith, Friston, Liddle & Frackowiak, 1991).
При интерпретации иллюзий и галлюцинаций как «патологических» феноменов нужно учитывать, что субъективные изменения восприятия (прежде всего в области соматического восприятия) могут возникать (по меньшей мере на время) и в нормальных популяциях, поэтому далеко не в каждом случае они могут быть причислены к разряду патологических (Hufford, 1992; Ross & Joshi, 1992).
Обобщенные в понятии «шум в ушах» субъективные ощущения шумов обусловлены самыми различными причинами. Наряду с дегенеративными и инфекционными поражениями внутреннего уха причинами возникновения шума в ушах могут быть нарушения кровообращения, опухоли, интоксикации, а также травмы (например, резкое падение слуха, акустическая травма). Наконец, шум в ушах может быть вызван и употреблением медикаментов (Buttner, 1993).

4. Значение нарушений восприятия для эмоций и поведения

Нарушения восприятия могут самым различным образом негативно влиять на эмоции и поведение. Переработка и кодирование раздражителей могут быть нарушены, если определенные части информации анализируются и передаются в ЦНС неточно и некорректно, а их репрезентация не внушает доверия или если информация модифицируется (иллюзии), или продуцируются восприятия, не имеющие отношения к действительности (галлюцинации). В качестве возможных последствий можно ожидать неполную репрезентацию (актуального) внешнего мира, а также ограничение или изменение процессов сличения с уже имеющимся опытом восприятия и создаваемые таким образом неверные основы для регуляции тех составляющих поведения, для которых существенно необходимы соответствующие (элементарные) функции. Может нарушаться проверка содержания восприятия или эмоций и «самопродуцированных» представлений о внешнем мире или своем теле, о собственном восприятии (например, галлюцинации). Может быть нарушено и переживание воспринятого, например при выпадении аффективного компонента. Ничего не говорящий пейзаж, который до сих пор был отрадой для глаз, ухудшение настроения во время прослушивания музыкального произведения, неприятные изменения в ощущениях собственного тела, отталкивающий запах духов или кожи любимого человека, отвратительный вкус любимого блюда — эти и подобные феномены могут значительно снизить качество жизни человека.