Бауманн Урс, Перре Майнрад. Клиническая психология.

2.3. Осязание

Расстройства осязания затрагивают прежде всего нарушения способности к локализации очага раздражения, ощущения давления, температуры, влажности, боли, а также тактильное различение внешних признаков объекта (величина, форма, текстура). Различные нарушения тактильной чувствительности (большей частью — повышение порога чувствительности) объединяются в понятие «гипестезия». Наряду с ними существуют нарушения восприятия «схемы тела» («аутотопагнозия», однако этот термин теперь не употребляется), такие как искаженное восприятие местоположения его частей (например, ног, рук, кистей, пальцев), их взаимосвязи и др. Потеря тактильного узнавания предметов называется астереогнозом. Иллюзии затрагивают тактильную чувствительность (например, любое прикосновение вызывает боль, дизестезия, парестезия), восприятие размера, формы и положения конечностей (соматические трансформации), движения (иллюзии движения; фантомные движения), а также принадлежность какой-либо части тела (руки) собственному телу (так называемый синдром «чужой руки» (alien hand syndrome)). К осязательным галлюцинациям причисляют феномены редупликации частей тела (фантомные части тела), всего тела («второе Я», «двойник»; аутоскопия) и тела других людей.

2.4. Обоняние и вкус

К расстройствам обоняния и вкуса относятся частичная (гипосмия, притупление вкусовой чувствительности) или полная (аносмия, агевзия) потеря обонятельных и вкусовых ощущений. Повреждение состоит, как правило, в (патологическом) повышении порога восприятия и в связанном с ним понижении способности к различению качества вкуса и запаха. В настоящее время отсутствуют однозначные свидетельства существования агностических нарушений; однако потеря взаимосвязи между определенным запахом или вкусом и типичным для них объектом (например, цветок или блюдо) может указывать на существование такого нарушения. Именно в этой сфере ощущений пациенты переживают изменение или утрату аффективного компонента особенно болезненно. Хорошо знакомые, приятные запахи становятся отталкивающими (какосмия), вкус (например, любимого блюда) — отвратительным (дисгевзия). В результате возникает отвращение к определенному вкусу или запаху. Обонятельные или вкусовые иллюзии проявляются в форме растущей интенсивности ощущений (гиперосмия, или повышенная вкусовая чувствительность), но может возникнуть и иллюзорное изменение качества восприятия (парагевзия). Ощущение запаха при отсутствии пахучих веществ называется обонятельной галлюцинацией (фантазосмия).

3. Диагностика

Первым шагом при диагностике восприятия всегда должен быть целенаправленный анамнез, учитывающий особенности данной функции восприятия и ее нарушений, при этом нужно обращать внимание на то, как данные расстройства переносятся пациентами и в какой мере они могут передаваться от одного больного к другому в повседневной жизни. Это, конечно, в первую очередь относится к так называемым субъективным расстройствам восприятия (иллюзии и галлюцинации), но имеет отношение и к его аффективным компонентам. Стандартные опросники дают, например, Крамон, Май и Циглер (Cramon, Mai & Ziegler, 1993) (см. табл. 26.1.2).

Таблица 26.1.2. Обзор наиболее употребительных методов обследования нарушений восприятия (детали см. в тексте)
Область/элементарная функция Метод исследования
Зрение
Поле зрения Периметрия
Острота зрения Проверка (остроты) зрения
Различение цветов Цветовые таблицы Исихара (Ishihara—Farbtafel)
Farnworth-Munsell-100-hue-Test
Стереопсис Titmus-Test; TNO test for stereoskopiv vision
Пространственное зрение Стандартизированный анализ зрительно-пространственных функций восприятия (VS)
Узнавание объектов
Узнавание лиц Faciel-Recognition-Test; Famous-Faces-Test
Слух
Обнаружение/различение неречевых и речевых раздражителей Звуковые или речевые аудиограммы
Временной порог слияния звуковых раздражителей
Восприятие музыки Seashore-Test
Бинауральная интеграция Дихотические слуховые тесты
Распознавание значения неречевых и речевых раздражителей Узнавание, идентификация стимулыюго материала
Пространственный слух Определение местонахождения источника звука
Слуховое узнавание
Осязание
Ощущения прикосновения
Способность к локализации очага раздражения
Ощущение температуры
Восприятие произведенных движений
Тактильное узнавание
Обоняние и вкус
Обнаружение/распознавание; различение вкусов и запахов; идентификация Мюнхенский тест обоняния (Münchner Geruchstest)

В табл. 26.1.2 представлены основные методы обследования (подробное описание и оценку отдельных методов см. у Cramon, Mai & Ziegler, 1993, Heilman & Valenstein, 1993, Lezak, 1995). Для ряда элементарных функций имеются стандартизированные методы обследования, которые уже давно применяются в процессе повседневной диагностики (например, проверка поля зрения, тест на остроту зрения; аудиограммы и дихотические слуховые тесты; проверка тактильной чувствительности). Для других областей методы обследования были разработаны лишь в последнее время. Программа VS (Visual Spatial Performans) для зрительно-пространственных функций восприятия (Kerkhoff & Marquardt, 1993, Kerkhoff, Gencel & Marquardt, 1994) осуществляет измерения субъективных зрительных вертикалей и горизонталей, оценку ориентации, длины, дистанции и позиции. Мюнхенский тест обоняния (Kruggel, 1993) включает в себя определение порога обонятельной чувствительности, регистрацию различения запахов, их узнавание и оценку (приятные/неприятные) и функции по сохранению запахов в памяти. Seashore-Test проверяет способность к различению высоты и тембра звука, ритма и т. д., а также функцию сохранения звукового материала. К сожалению, для некоторых функций восприятия (зрительного и слухового узнавания) еще не существует достаточно проверенных и пригодных для клинического использования методов. Ценные сведения по этому вопросу предоставляют Крамон, Май и Цигер (Cramon, Mai & Zieger, 1993), Хейлман и Валенштайн (Heilman & Valenstein, 1993) и Поек (Poek, 1989).
Следует отметить, что взаимосвязанные когнитивные нарушения (например, внимания или памяти), а также нарушения речи или ручной моторики могут значительно повредить исследованию и отчасти повлиять на результаты тестирования. Для диагностики сложных нарушений восприятия (например, чтения, узнавания объектов) можно, в принципе, рекомендовать обследовать сначала основные элементарные функции, чтобы отделить первичные расстройства от вторичных. Такой диагностический подход наглядно представлен на примере двух форм нарушений чтения (нарушения чтения, вызванного гемианопсией, и алексии) (см. прим. 26.1.1).