Бауманн Урс, Перре Майнрад. Клиническая психология.

Wagenaar, R. C, Meijer, O. G., Wieringen, P. C. W., Kuik, D. J., Hazenberg, G. J., Lindeboom, J., Wichers, F. & Rijswijk, H. (1990). The functional recovery of stroke: a comparison between neuro-developmental treatment and the Brunnstrom method. Scandinavian Journal of Rehabilitation Medicine. 22, 1-8.
Williams, D. T., Ford, B., Fahn, S. (1995). Phenomenology and Psychopathology related to psychogenic movement disorders. Behavioral Neurology of Movement Disorders. Advances in Neurology, 65, 231-257.
Wolf, S. L., Lecraw, D. E., Barton, L. A. & Jann, B. B. (1989). Forced use of hemiplegic upper extremities to reverse the effect of learned nonuse among chronic stroke and head injurec patients. Experimental Neurology, 104, 125-132.


Глава 26. Нарушения восприятия


26.1. Классификация и диагностика
Йозеф Циль

1. Значение восприятия

Восприятие представляет собой необходимую предпосылку для анализа и познания окружающего мира, а также регуляции и контроля поведения; кроме того, восприятие оказывает влияние на чувства и настроения (см. Lindsey & Norman, 1981). Функции восприятия можно классифицировать относительно их модальности и сложности, причем следует учитывать, что сложные функции (например, зрительное узнавание) хотя и предполагают наличие интактных элементарных функций (например, острота зрения, цвето- и форморазличение), но не могут быть объяснены ими в достаточной мере и тем самым представляют собой самостоятельные функции более высокого уровня. Восприятие предполагает наличие и других, самых разных видов психических функций, например внимание и мотивация к получению информации (любопытство). Такую же важную роль играет способность к долговременному хранению воспринятого в памяти; без этой способности было бы немыслимым, например, узнавание людей или предметов и формирование опыта как основы регуляции поведения. С другой стороны, «качество» содержания нашей памяти зависит от качества переработки и кодирования информации. Регуляция моторики также осуществляется в значительной мере при помощи различных функций восприятия. Наконец, именно восприятие дает человеку основания, позволяющие ему считать свое самочувствие хорошим: воспринятое часто вызывает в ЦНС дополнительные ощущения, создает определенное настроение и оказывает на него свое влияние, при этом так называемые аффективные компоненты сами могут выступать в роли информации. Таким образом, нарушения восприятия могут (косвенно) приводить к нарушению других когнитивных функций (например, памяти и планирования) или приводить к изменению чувств и настроения.

Таблица 26.1.1. Обзор важнейших элементарных и сложных функций восприятия в различных модальностях
Область Функции восприятия
Зрение
Элементарные функции Поле зрения, острота зрения, цвето- и форморазличение, стереопсис; восприятие положения, дистанции и направления
Сложные функции Узнавание (объектов, лиц, мест и т. д.)
Чтение
Пространственная ориентация
Слух
Элементарные функции Восприятие/различение высоты и громкости звука
Пространственный слух
Сложные функции Восприятие музыки
Узнавание (шумов, сигналов, речи)
Осязание
Элементарные функции Экстрацептивная чувствительность (восприятие давления, температуры, боли; локализация)
Проприоцептивная чувствительность (восприятие положения и движения)
Различение признаков объекта (например, размера, формы, качества поверхности)
Сложные функции Узнавание
Пространственная ориентация (положение тела или его частей в пространстве или по отношению друг к другу)
Обоняние
Элементарные функции Восприятие/различение запахов
Локализация
Сложные функции Узнавание
Вкус
Элементарные функции Восприятие/различение вкуса
Сложные функции Узнавание

2. Классификация

Нарушения восприятия можно классифицировать относительно их модальности и сложности. Исследование элементарных функций восприятия, принимающих участие в функциях сложных, представляет собой важный раздел дифференциальной диагностики, так как расстройства первых могут повлечь за собой и нарушения последних. Ниже будут описаны клинически значимые нарушения восприятия, возникающие вследствие психических заболеваний и заболеваний ЦНС. Подробное описание расстройств с периферической этиологией дают: Холлвих (Hollwich, 1982) — для зрения, Пашер и Бауэр (Pascher & Bauer, 1984) — для области слуха, Поек (Poeck, 1992) — для зон тактильной, обонятельной и вкусовой чувствительности.

2.1. Зрение

Гомонимы, т. е. выпадения зрения, затрагивающие корреспондирующие области поля зрения обоих глаз, по их местонахождению и величине делятся на гемианопсию (односторонняя слепота), квадрантную анопсию (потеря зрения в верхней или нижней четверти поля) и парацентральную скотому (небольшая слепая область вблизи центральной ямки сетчатки). Снижение остроты зрения наступает обычно только после билатерального постхиазматического нарушения. Нарушения цветового восприятия могут иметь локальный характер и затрагивать только один глаз (гемиахроматопсия) или распространяться на все поле зрения целиком (ахроматопсия). Различение оттенков цвета в области центральной ямки сетчатки может быть нарушено и в первом случае. Нарушения стереопсиса приводят к потере пластического зрения, или бинокулярно передаваемого восприятия глубины. Кроме того, к нарушениям зрительного восприятия пространства относят искажения основных пространственных направлений (вертикаль, горизонталь, направление по прямой). Обычно сдвиг происходит в противоположном направлении от стороны повреждения головного мозга. Могут быть нарушены локализация объектов в пространстве и оценка расстояния. Нарушение зрительно-пространственной ориентации заключается в потере ориентации при рассматривании стимульного материала, а также во время чтения (пропуск строки). Нарушения зрительного узнавания называют зрительной агнозией («психическая невосприимчивость»). Диагностические критерии агнозии: достаточные функции восприятия; отсутствие когнитивных или речевых нарушений, которые могут препятствовать узнаванию, и сохранение воспринятого в другой модальности. Как правило, зрительные нарушения связаны с нарушениями элементарных зрительных функций, так что поставить точный диагноз бывает достаточно трудно. Нарушения зрительного узнавания могут затрагивать следующие категории: объекты (объектная агнозия), лица (прозопагнозия), маршруты и местности (географическая агнозия) (Grusser & Landis, 1991). К «субъективным» зрительным расстройствам относятся иллюзии и галлюцинации. Под зрительной иллюзией понимают искаженное восприятие реального предмета. Искажение может затрагивать пространственные (длина, величина, положение в пространстве; метаморфопсия), цветовые (изменение цветового оттенка; дисхроматопсия) или количественные отношения (множественное зрение без двойного изображения; диплопия или полиопия). Персистенция, или повторное возникновение восприятия какого-либо оптического раздражителя после его удаления, называется зрительной персеверацией (палинопсия). Понятие «галлюцинация» применяют к «восприятию» простых оптических раздражителей (точек, линий, узоров, цвета; так называемые простые галлюцинации), объектов или сцен, которые на самом деле не существуют (так называемые сложные зрительные галлюцинации). Если пациенты в состоянии признать, что в данном случае речь идет о нереальном содержании их восприятия, от которого они дистанцируются во время беседы с врачом, то говорят о псевдогаллюцинациях. У больных с повреждением головного мозга такое дистанцирование можно наблюдать намного чаще, чем у пациентов с шизофренией (ср. главу 35) или с синдромом бреда.

2.2. Слух

К нарушениям слуха относятся нарушения восприятия громкости и высоты звука, тембра и темпа (ритм); они могут вызвать также нарушения или по меньшей мере искажения восприятия шумов, музыки и речи. Нарушение восприятия музыки, однако, может быть выражено более ярко, чем нарушение составляющих его элементарных функций. Иногда затрагивается аффективный компонент музыкального восприятия; музыкальные произведения, которые очень нравились пациентам, теперь больше ничего им не говорят или звучат «непривычно». Агностические нарушения слухового восприятия касаются идентификации/узнавания шумов и сигналов (например, звонок телефона; слуховая агнозия) или слов (словесная глухота). Существует еще феномен отсутствия восприятия звукового раздражителя. Пациенты с таким расстройством не обращают внимания на звуковой раздражитель в полупространстве, контралатеральном поврежденной стороне головного мозга. Слуховые иллюзии распространяются на силу звука (громче; гиперакузия), расстояние до источника звука (ближе или дальше; паракузия), ритм, звучание и качество акустического раздражителя. Подобно тому как это происходит в случае зрительных расстройств, и в области слуха могут возникать персеверации. Слуховые галлюцинации делятся на простые (бормотание, капающая вода, шепот, тиканье часов, шаги, хлопанье в ладоши) и сложные (мелодии, музыка, голоса). Для различения ложных и истинных слуховых галлюцинаций используются те же критерии, что и в зрительной модальности.
Особая форма субъективного слухового ощущения при отсутствии внешнего раздражителя — шум в ушах. Под этим названием объединяются различные шумы, которые воспринимаются то локализованными внутри уха, то рассеянными по всей голове. Большинство больных переживают их как очень обременительные и мешающие (прежде всего в тишине и по ночам), они часто вызывают депрессию, могут даже привести к самоубийству, Сон часто нарушен; дополнительно могут возникать расстройства концентрации внимания.