Бауманн Урс, Перре Майнрад. Клиническая психология.

Открытие сохраненных функций позволяет, однако, не только отграничить вторично обусловленные расстройства, но и применять тренинг для редукции моторного расстройства. Во-первых, можно попытаться расширить, постепенно модифицируя, те условия, которые еще допускают ненарушенные движения. Сохраненные функции, кроме того, имеются в распоряжении пациента в виде «опорных движений», на которые он может ориентироваться, если старается исполнять автоматизированные движения, и при других условиях. К тому же таким образом можно систематически сравнивать нарушенные и ненарушенные движения. Ошибки (например, определенное положение сустава, поза, манера держать карандаш), которые ассоциированы с расстройством, могут тогда идентифицироваться и корректироваться в тренинге. С опорой на эти принципы был разработан тренинг письма и уже применен с успехом у пациентов с расстройствами письма, которые возникали в рамках самых разных заболеваний (Mai & Marquardt, 1995b).
Сохраненные функции имеют место также при других двигательных расстройствах. В главе 25.1 (рис. 25.1.1) мы показывали запись движений пациента с атаксией. В первой попытке пациент брал стеклянную бутылку. Хватательное движение обнаруживало все признаки атактического движения. Во второй попытке он хватал пластиковую бутылку. Хватательное движение протекало плавно и спокойно и в значительной мере не было нарушенным (Mai et al., 1995). Стремление лучше контролировать движения в «опасной» ситуации со стеклянной бутылкой приводит к явно нарушенным движениям. Так что и в этом случае компенсаторные механизмы, очевидно, вызывают не смягчение, а усиление нарушения.
Эти наблюдения коренным образом изменили наши диагностические и терапевтические стратегии. Исходный пункт — это гипотеза, что все двигательные расстройства, которые мы наблюдаем, обусловлены первичными поражениями и вторичными компенсаторными механизмами. Степень участия компенсаторных механизмов в возникновении расстройства может быть при этом очень разной, например, при полном параличе участие может быть очень незначительным, а при расстройстве, для которого наличие органического поражения не доказано, — являться главной причиной. В любом случае расстройства, которые можно свести к вторичной компенсации, судя по всему лучше поддаются терапии, чем органически обусловленные расстройства. Отграничение расстройств, которые представляют собой последствие вторичных компенсаторных механизмов, требует коренных изменений диагностической стратегии. Вместо того чтобы, как обычно, фиксировать только недостаточности пациента, следовало бы систематически искать сохраненные функции. Это обеспечивается только экспериментальной диагностикой, в которой условия обследования (направляемые гипотезой) варьируются. Если у какого-то пациента можно идентифицировать условия, при которых нарушенные обычно движения протекают относительно нормально, то очевидны терапевтические показания. Тем самым для психологов экспериментального направления открывается широкое и многообещающее поле деятельности в лечении моторных расстройств.

5. Оценка различных подходов интервенции

Оценка подходов интервенции должна ответить на два вопроса. Первое: эффективна ли определенная интервенция, второе: лучше ли эта интервенция альтернативных подходов. Для всех приведенных подходов интервенции было показано в исследовательских работах, что, применяя их, можно добиться некоторого смягчения двигательного расстройства. Методическое построение этих работ довольно различно и охватывает исследования отдельных случаев и групповые исследования с разными по величине выборками. «Идеальная» исследовательская методика, включающая терапевтическую и контрольную группу, рандомизированное распределение пациентов по группам и с использованием больших выборок, пока не была реализована в этих работах. Часто такое предприятие невозможно из этических и практических соображений. Но и исследование терапии без контрольной группы и с маленькой выборкой может быть информативным, если успех лечения может быть однозначно измерен. Эта характеристика подходит к большинству приведенных в этой главе расстройств. Такие работы могут показать, что исследуемая интервенция в принципе может привести к улучшению, однако они не позволяют дать достаточную оценку эффективности. Сравнение конкурирующих подходов интервенции невозможно на этой базе данных, и непосредственное сравнение различных интервенционных подходов до сих пор предпринималось лишь в исключительных случаях (ср. прим. 25.3.1).

6. Литература

Altherr, P. & Becht, W. (1996). Verhaltenstherapie: Selbstmanagement in einer Kinder und Jugendpsychiatrie bei Personal und Patienten. In H. S. Reinecker & D. Schmelzer (Hrsg.), Verhaltenstherapie, Selbstregulation, Selbstmanagement (S. 405-415). Göttingen: Hogrefe.
Azrin, N. H. & Nunn, R. G. (1973). Habit reversal: A method of eliminating nervous habits and tics. Behavior Research and Therapy, 11, 619-628.
Azrin, N. H., Nunn, R. G. & Frantz, S. E. (1980). Habit reversal vs. negative practice treatment of nervous tics. Behavior Therapy, 11, 169-178.
Brandt, T., Dichgans, J., Diener, H. C. (1993). Therapie und Verlauf neurologischer Erkrankungen (2. Aufl.). Stuttgart: Kohlhammer.
Bressman, S. B. & Greene, P. E. (1990). Treatment of hyperkinetic movement disorders. Clinical Neuropharmacology, 8, 5l-75.
Butefisch, C, Hummelsheim, H., Denzler, P. & Mauritz, K. H. (1995). Repetitive training of isolated movements improves the outcome of motor rehabilitation of the centrally paretic hand. Journal of Neurological Science, 130, 59-68.
Eisert, H.-G. (1993). Hyperkinetische Störungen. In H.-C. Steinhausen & M. von Aster (Hrsg.), Handbuch Verhaltenstherapie und Verhaltensmedizin bei Kindern und Jugendlichen. Weinheim: Beltz Psychologie Verlags Union.
Factor, S. A., Podskalny, G. D. & Molho, E. S. (1995). Psychogenic movment disorders: frequency, clinical profile, and characteristics. Journal of Neurology, Neurosurgery, and Psychiatry, 59, 406-412.
Finney, J. W., Rapoff, M. A., Hall, C. L & Christophersen, E. R. (1983). Replication and social validation of habit reversal treatment for tics. Behavior Therapy, 14, 116-126.
Goetz, C. G. (1986) Tics: Gilles de la Tourette syndrome. In P. J. Vinken, G. W. Bruyn & H. L Klawans (Eds.), Handbook of Clinical Neurology, 5, Extrapyramidal Disorders (pp. 627-639). New York: Elsevier.
Gowland, C., deBruin, H., Basmajian, J. V., Plews, N. & Burcea, I. (1992). Agonist and antagonist activity during voluntary upper-limb movement in patients with stroke. Physical Therapy, 72, 624-633.
Hummelsheim, H. & Mauritz, K.-H. (1993). Neurophysiologische Grundlagen krankengymnastischer Übungsbehandlung bei Patienten mit zentralen Hemiparesen. Fortschritte in Neurologie und Psychiatrie, 61, 208-216.
Lalli, J. S., Mauk, J. E., Goh, H. & Merlino, J. (1994). Successful behavioral intervention to treat children who are reluctant to ambulate. Developmental Medicine and Child Neurology, 36, 625-629.
Mai, N. (1996). Kompensation der Kompensationsmechanismen: Ein Ansatz zur Behandlung motorischer Störungen. In G. Gross-Selbeck (Hrsg.), Aktuelle Neuropädiatrie (S. 186-198). Wehr: Ciba-Geigy Verlag.
Mai, N., Marquardt, C. (1995a). Analyse und Therapie motorischer Schreibstörungen. Psychologische Beiträge, 37, 538-582.
Mai, N., Marquardt, C. (1995b). Schreibtraining in der neurologischen Rehabilitation. EKN-Materialien für die Rehabilitation. (Hrsg.: N. Mai, W. Ziegler, G. Kerhoff, N. Troppmann). Dortmund: Borgmann Publishing.
Mai, N., Marquardt, C. (1996). Das vernachlässigte Verhalten: Kinematische Analysen der Schreibbewegungen beim Schreibkrampf. In H. S. Reinecker & D. Schmelzer, (Hrsg.), Verhaltenstherapie, Selbstregulation, Selbstmanagement (S. 307-328). Göttingen: Hogrefe.
Mai, N., Przywara, S., Hermsdörfer, J. & Marquardt, C. (1995). Behandlung der posttraumatischen Ataxie. In Kuratorium ZNS (Hrsg.) Forschung und Praxis der Neurologischen Rehabilitation - 10 Jahre Kuratorium ZNS (S. 241-256). Hamburg: In-Transfer.
Marsden, C. D. (1995). Psychogenic problems associated with dystonia. Advances of Neurology, 65, 319-326.
Mathiowetz, V. & Bass Haugen, J. (1994) Motor behavior research: implications for therapeutic approaches to central nervous system dysfunction. The American Journal of Occupational Therapy, 8, 733-745.
Süss-Burghart, H. (1996). Verhaltenstherapie mit einem 11 Jahre alten Jungen mit der Diagnose Gilles-de-la-Tourette-Syndrom — ein Fallbericht. Verhaltenstherapie, 6, 100-106.
Teasell, R. W. & Shapiro, A. P. (1993). Rehabilitation of chronic motor conversion disorders. Critical Review of Physical Rehabilitation, 5, 1013.
Teasell, R. W. & Shapiro, A. P. (1994). Strategic-behavioral Intervention in the treatment of chronic nonorganic motor disorders. American Journal of Physical Medicine & Rehabilitation, 73, 44-50.