Бауманн Урс, Перре Майнрад. Клиническая психология.

Интервенция
К моменту начала лечения пациентке было 28 лет. Казалось, что у нее парализованы все четыре конечности. Она нуждалась в полном уходе; для того чтобы переносить ее, требовалось два санитара; кроме того, по причине «расстройства глотания» ее иногда кормили через желудочный зонд. Имплицитные методы поведенческой терапии за два месяца привели лишь к незначительным функциональным улучшениям. Вслед за тем лечащий врач сообщил ей, что это небольшое улучшение допускает только три объяснения. Или расстройство имеет «психологическую природу» — в этом случае может помочь только более длительное психиатрическое лечение, или пациентка не достаточно мотивирована, и тогда ее остается только немедленно выписать, или же расстройство есть следствие избыточной гиперстимуляции и переутомления. Пациентка решила принять последнее объяснение. Таким образом, трудности при достижении отдельных терапевтических целей интерпретировались как признаки переутомления. Когда возникали такие ситуации, пациентка шла отдыхать и проводила несколько часов в полном покое, чтобы снять «переутомление». Пациентке сообщили, что если она будет строго придерживаться этого плана лечения, то быстро поправится. Если же улучшение не наступит, то это означает, что верным является одно из двух первых объяснений (психологическая или мотивационная проблема). В течение нескольких недель пациентка добилась впечатляющих успехов. Через два месяца она больше не нуждалась в уходе и была выписана.
---

Стратегический элемент лечения заключается в том, что пациентов ставят перед дилеммой. Им объясняют, что их заболевание или психогенное, и поэтому нет улучшения, или же оно обусловлено сильным переутомлением. Если верно второе объяснение, то, при учете соответствующей фазы покоя, должен происходить стремительный прогресс. Пациенты стоят перед выбором: или свои симптомы «сохранить» и разоблачить благодаря этому как «психологические», или «прекратить» симптомы. «Разоблачение» несет в себе угрозу потери социального пособия, которым до этого сопровождалось их заболевание. В этой ситуации большинство пациентов, кажется, принимают решение в пользу прекращения симптомов. Похожий метод с успехом был применен у семи других пациентов (Teasell & Shapiro, 1994).

4. Ослабление компенсаторных механизмов

Принято считать, что вторичные компенсаторные процессы (органические процессы реорганизации или поведенческого приспособления), которые представляют собой реакцию на появление какого-то функционального расстройства, смягчают последствие этого расстройства. Но в действительности имеются примеры того, что такие компенсаторные механизмы могут привести к усугублению нарушения. Неадекватное желание «щадить» как реакция на боль может явиться причиной атрофии и нефизиологичных паттернов движений. Отграничение вторично обусловленных расстройств имело бы прямую терапевтическую значимость, так как такие расстройства можно было бы легче модифицировать, чем первичные последствия органического поражения. На примере моторных расстройств письма можно представить специфическую диагностику, которая требуется для такого отграничения, и терапевтические возможности, которые вытекают из этого отграничения. Более подробно об этом говорит Май (Mai, 1996).
Для различения «нормального» и нарушенного движений при письме мы располагаем однозначным критерием. Однако для этого необходимо записать движения при письме с помощью технического вспомогательного средства, чтобы проанализировать скорость и ускорение отдельных компонентов движения (ср. главу 25.1). Несмотря на многообразие индивидуальных почерков, такой кинематический анализ движений при письме показывает поразительное однообразие у различных пишущих людей. Если рассматривать в качестве мельчайшей единицы анализа отдельный штрих, проводимый снизу вверх или сверху вниз, то кривая скорости при обычном письме имеет характерную форму. Кривая скорости плавная, симметричная и имеет только один максимум (рис. 25.3.1А). Такие движения называются автоматизированными.


Рис. 25.3.1. Различие между автоматизированными и неавтоматизированными движениями при письме. Представлены образцы письма и соответствующие диаграммы скорости. Пунктирные линии показывают движения в воздухе. Проведенные линии показывают движения на бумаге (А). От испытуемого требовалось написать строчку букв «а». Верхняя строка показывает образец почерка; диаграмма под пей воспроизводит скорость при письме. Кривые скорости плавные, и для каждого штриха, проводимого снизу вверх, имеется всегда точно один максимум. (В) Тот же испытуемый должен только срисовать написанные до этого «а». Почерк подобен таковому в (А). Скорость при письме отличается, тем не менее, довольно характерно. Вместо плавной кривой скорости в (А), при срисовывании имеется постоянная смена между ускорением и торможением (из Mai & Marquardt, 1996)

В противоположность этому кривые скорости у пациентов с расстройствами письма отличаются частой и нерегулярной сменой направления (рис. 25.3.2 А, В), и движения поэтому называются неавтоматизированными (Mai & Marquardt, 1995a). Однако одно только наличие нерегулярных кривых скорости не дает права сделать вывод о существовании расстройства выполнения движений. Ведь при определенных условиях и у обычных людей бывают неавтоматизированные движения при письме. Если от человека требуют срисовать какую-то букву или просят его направить внимание на определенные детали в ходе движения, то такой пишущий тоже будет выполнять неавтоматизированные движения (рис. 25.3.1В). Представляется, что попытка более точно контролировать результат письма или ход движения приводит к активированию стратегий контроля, которые нарушают автоматику хода движения.


Рис. 25.3.2. Образец почерка пациента через 20 месяцев после инфаркта мозжечка. Пунктирные линии показывают движения в воздухе. Проведенные линии показывают движения на бумаге. (А) При написании предложения соответствующая кривая скорости (vy) обнаруживает заметную нерегулярность, и (В) даже при повторении простых букв движения не были автоматизированы. (С) В отличие от этого пациент мог писать «кружок» абсолютно автоматизированными движениями (С). Это особенно отчетливо видно на фазовых диаграммах (справа), в которых для следующих друг за другом моментов времени наносились соответствующая скорость (vy) и ускорение (ay) (по Mai & Marquardt, 1996)

Такие стратегии контроля могут заключаться в том, чтобы путем стабилизации суставов редуцировать степень свободы в движении или путем замедления движения сделать возможным более точный визуальный контроль. Использование этих стратегий контроля при новых заданиях или неуверенности — это феномен, который обнаруживается у всех людей. У пациентов вследствие первичного повреждения неуверенность появляется даже при давно знакомых движениях, так что теперь и при простых и хорошо известных движениях выбирается контролированное выполнение. Чтобы доказать, что это объяснение верно, следует показать, что при условиях с меньшим требованием контроля должны иметь место автоматизированные движения. Мы говорим в этом случае о сохраненных функциях. Рис. 25.3.2С показывает пример сохраненной функции. Пациент страдает после повреждения мозжечка моторным расстройством письма, которое явно обнаруживается уже при выполнении простых комбинаций букв (см. рис. 25.3.2В). Но он мог выполнять совершенно автоматизированные движения, когда от него требовали воспроизвести просто «кружок» (рис. 25.3.2С).
Воспроизведение «кружков» тоже требует точной координации движений пальцев и запястья. Поэтому кажется неубедительным, что трудности при письме букв следует рассматривать как нарушение координации вследствие поражения мозжечка. И представляется более убедительным, что трудности при письме можно рассматривать как следствие повышенных усилий контроля. Через 15 тренинговых часов функция письма этого пациента заметно улучшилась. Эти данные подтверждают наше объяснение.