Бауманн Урс, Перре Майнрад. Клиническая психология.

Нарколепсия (МКБ-10: G47.4), или сонливость, — это тяжелое расстройство бодрствования, которое выражается в форме возникновения внезапной и непреодолимой потребности спать в течение дня — приступах сонливости. В зависимости от степени тяжести болезни пациенты могут задремать на несколько минут или часов, даже если они заняты тем, что им интересно и доставляет радость. Нарколептические синдромы в настоящее время лечатся антидепрессантами и стимуляторами, нередко комбинацией тех и других (Aldrich, 1990).

6.2. Действие и применение ноотропов

Слово ноотропы не во всех странах используется для обозначения медикаментов, приведенных в табл. 24.4. Ноотропы образуют химически и фармакологически гетерогенную группу веществ, которые применяются для лечения расстройства внимания, памяти и других когнитивных расстройств у пожилых людей. Некоторое замедление сенсорных, когнитивных и моторных процессов и функций считается нормальным явлением в пожилом возрасте; но если это замедление существенно сказывается на повседневной жизни пожилых людей, то можно говорить о начинающейся или прогрессирующей деменции. В основе большинства деменций лежат нейродегенеративные или цереброваскулярные расстройства, а нередко их комбинация.
Фармакотерапия прогрессирующих деменций (МКБ-10: F00-F03), которые отличаются тяжелыми расстройствами памяти, дезориентированностью и изменениями личности, пока еще отсутствует; но на легкие симптомы в когнитивной и аффективной сфере можно благоприятно воздействовать ноотропами. С медицинской и социальной точек зрения, воздействие этих веществ имеет значение тогда, когда благодаря их применению пожилые пациенты становятся менее зависимы и могут оставаться в привычном домашнем окружении (Orgogozo & Spiegel, 1987). Ноотропы в общем и целом хорошо переносятся; ни для одного из этих препаратов не характерны тяжелые побочные эффекты или возникновение зависимости.
В последнее время пациентам с деменцией при болезни Альцгеймера (МКБ-10: F00) назначают холинергические препараты. Ближайшее будущее покажет, оправдывают ли два недавно предложенных медикамента (Aricept® = Donepezil; Exelon® = Rivastigmin) и другие холинергические соединения также и долгосрочные возложенные на них надежды в отношении своей эффективности и переносимости.

7. Психофармакотерапия и психотерапия

Соотношение между психофармакотерапией и психотерапией при лечении шизофрении, депрессии, тревожных расстройств и т. д. подробно анализируется и комментируется в других публикациях (Spiegel, 1995). Большое количество эмпирических работ ясно показывает, что фармако- и психотерапевтические назначения, даже у одних и тех же пациентов, не исключают друг друга и не обязательно влияют неблагоприятно, а в зависимости от показаний и состояния терапевтического процесса могут взаимно способствовать друг другу.

7.1. Нейролептики и лечение шизофрении

На пациентов в острой фазе шизофрении психотерапия часто не оказывает воздействия. Вследствие лечения нейролептиками многие пациенты успокаиваются и могут настолько избавиться от своих глубинных страхов, а иногда и от бредовых представлений, что делаются восприимчивыми к различного рода социальным и индивидуальным психотерапевтическим интервенциям (Katschnig, Konieczna & Etzersdorfer, 1992; ср. также главу 35). Такие нефармакотерапевтические интервенции сопровождаются регулярным приемом медикаментов под наблюдением врача: нейролептики обеспечивают снижение аффекта и стабилизацию, продолжительную защиту от чрезмерных эмоциональных реакций.
При такой формулировке становится более отчетливым положение нейролептиков в плане лечения при шизофрении: «антипсихотические» медикаменты не лечат болезнь, но они, образно выражаясь, затормаживают выведенную из равновесия систему и в результате стабилизируют ее настолько, что другие терапевтические методы и самоизлечение могут стать эффективными. Позднее в лечении ввиду часто отягощающих побочных эффектов и риска поздних дискинезий встает вопрос: как долго должен применяться нейролептик, и на основании каких критериев его следует отменить в том или ином случае. Сегодня принято продолжать прием нейролептиков после ремиссии заболевания, наступившего впервые, в течение минимум 12 месяцев, а потом постепенно «выходить» из этой ситуации. Если пациент перенес уже несколько шубов, то рекомендуется лечить его такими медикаментами годами, а в некоторых ситуациях всю жизнь, несмотря на все их недостатки и вне зависимости от всех остальных психотерапевтических мероприятий (Gilbert, Jackuelyn, Harris, McAdams & Jeste, 1995).

7.2. Антидепрессанты и лечение аффективных расстройств

Если нейролептики образуют основу лечения шизофрении, то при аффективных расстройствах терапевтический процесс менее единообразен, так как последние представляют собой по своей этиологии, симптоматике, степени тяжести и течению очень гетерогенную группу. Депрессивные эпизоды в рамках униполярных и биполярных аффективных расстройств имеют сильную тенденцию к спонтанной ремиссии; антидепрессанты здесь укорачивают длительность фаз, но не излечивают основное заболевание, так как спустя месяцы или годы депрессивные эпизоды опять могут наступить. Поэтому для надежности рекомендуется продолжать фармакотерапию после прекращения депрессивного эпизода в течение минимум 6 месяцев. Если депрессивные эпизоды наступают повторно у одних и тех же пациентов, то в настоящее время рекомендуется продолжающаяся годами вторичная профилактика с применением лития, а в случаях непереносимости или недостаточной эффективности лития — продолжительное лечение тегретолом (Carbamazepin). Долговременный прием антидепрессантов оправдан также для вторичной профилактики некоторых аффективных расстройств (Kupfer, Frank & Perel, 1992).
Лечение аффективных расстройств происходит по возможности амбулаторно; госпитализируются только пациенты с тяжелой депрессией и суицидными идеями, а также одинокие. Как амбулаторно, так и стационарно фармако- и психотерапия могут комбинироваться, причем вид психотерапевтических интервенций в большой мере определяется пациентом (и его желаниями) и еще больше — имеющимися в данном месте возможностями. В последние 20 лет, в основном в США, проводились многочисленные сравнительные исследования фармако- и психотерапевтических методов в лечении депрессии. В целом эти исследования позволяют сделать вывод, что медикаментозные и психотерапевтические интервенции сравнительно успешны при легких и средней тяжести депрессивных расстройствах. В случаях тяжелой депрессии более действенна, как правило, многомесячная фармакотерапия антидепрессантами (Elkin, Shea & Watkins, 1989; Klein & Ross, 1993). Комбинированная фармако- и психотерапия оказалась в некоторых исследованиях особенно эффективна; эмпирические указания на то, что эти два терапевтических подхода могут влиять неблагоприятно, отсутствуют. Также при тяжелых депрессивных расстройствах (меланхолии), где успех психотерапевтических усилий непосредственно едва заметен, рекомендуется комбинация фармако- и психотерапии (ср. Persons, Thase & Crits-Christoph, 1996).
В целом психотерапевтические интервенции разного рода играют важную роль в лечении депрессии; при составлении планов лечения важно знать, что фармако- и психотерапия могут осуществляться разными людьми. Так называемые реактивные депрессии и невротические расстройства с депрессивными проявлениями (МКБ: F32.0 и F34) необходимо лечить по возможности психотерапией и в крайнем случае временно — медикаментозно (см. раздел 9).

7.3. Транквилизаторы и лечение тревожных расстройств

Многообразие применений транквилизаторов в соматической медицине и психиатрии делает невозможным в рамках настоящей главы описать все их достоинства и недостатки по сравнению с немедикаментозными интервенциями. Какой терапевтический подход избрать в каждом отдельном случае, нередко зависит больше от экономических факторов, от представлений и желаний пациента и от ориентации врача или психолога, чем от расстройства, требующего лечения (Schweizer, Rickels & Uhlenhuth, 1995).
Опубликованные результаты сравнительных исследований лечения транквилизаторами и немедикаментозного лечения при тревожных расстройствах говорят в общем за более высокую эффективность медикаментозной терапии, однако здесь необходимо сделать два ограничения. Во-первых, большинство сравнительных исследований — относительно ранние и базировались на диагностических категориях, не совпадающих с таковыми в МКБ-10, а во-вторых, обстановка, в которой проводились некоторые исследования, благоприятствовала фармакотерапии: исследования продолжались чаще всего лишь несколько месяцев, а этот срок недостаточен для многих немедикаментозных терапевтических подходов. Но поскольку транквилизаторы типа бензодиазепинов из-за риска зависимости нельзя применять регулярно более чем несколько месяцев, корректные сравнительные исследования в этой области осуществить довольно затруднительно.
Несмотря на эти ограничения, некоторые исследования показывают, что комбинированные фармако- и психотерапевтические интервенции достигли лучших результатов при различных показаниях (обзор: Spiegel, 1995). В противоположность этим данным метаанализ 43 исследований показал, что при панических расстройствах когнитивно-поведенческая терапия достигает несколько лучших результатов, чем медикаментозное или комбинированное лечение (Gould, Otto & Pollack, 1995). Интересно, что во многих исследованиях наблюдалось относительно большое количество плацебо-реакций и спонтанных улучшений.
В целом можно сказать, что вопрос об отграничении показаний для фармако- и психотерапии в случае тревожных расстройств и некоторых функциональных соматических синдромов менее ясен, чем в других областях (см. табл. 24.5), что, однако, на практике может иметь преимущество: как пациенты, так и терапевты имеют некоторую свободу выбора; при несостоятельности избранного подхода остаются и другие терапевтические возможности.