Бауманн Урс, Перре Майнрад. Клиническая психология.

- Фармакодинамика. Нейролептики (и другие медикаменты) различаются также по своей фармакодинамике, т. е. по фармакологическому и клиническому профилю воздействия. Грубо можно подразделить их на сильно затормаживающие, изначально граничащие со снотворными (например, Clopenthixol, Laevomepromazin), и другие препараты, чье сходное со снотворными действие слабее (например, Fluphenazin, Haloperidol). Сильно затормаживающие нейролептики дают при состояниях резкого внутреннего и внешнего беспокойства, часто связанного с нарушенным сном; менее затормаживающие — пациентам, которые страдают бредом и галлюцинациями, но у которых сильный седативный эффект нежелателен. Разнице в действии сильно и слабо затормаживающих нейролептиков, наблюдаемой прежде всего в начале лечения, соответствуют, как правило, и разные побочные действия: в общем и целом сильно затормаживающие, изначально сходные со снотворными препараты приводят, особенно в высоких дозах, к вегетативным расстройствам, таким как падение артериального давления, изменения деятельности сердечной мышцы (изменения в ЭКГ), потливость, сухость во рту и сексуальные расстройства (импотенция, аноргазмия). И напротив, под действием нейролептиков, более эффективных антипсихотически, нередко возникают расстройства моторики, так называемые дискинезии, медикаментозный паркинсоноид и, после длительного приема, поздние дискинезии. Вне зависимости от типа действия нейролептики могут также вызывать нежелательные гормональные изменения (повышение уровня пролактина и, как следствие, часто аменорею и преходящую стерильность, увеличение молочных желез, галакторею).
В последние годы много говорят о так называемых атипических нейролептиках, т. е. медикаментах с сильным антипсихотическим действием, иногда эффективных и у резистентных к терапии пациентов, но без побочных моторных эффектов, которые до сих пор считаются типичными для сильных антипсихотически действующих нейролептиков. Прототип атипических нейролептиков — Clozapin, который обнаруживает благоприятный эффект наряду с более сильным антипсихотическим действием также при так называемых негативных симптомах у пациентов с хронической шизофренией, однако применение их имеет особенное ограничение в силу редкого, потенциально смертельного побочного эффекта (агранулоцитоз). К атипическим нейролептикам относятся также Risperidon и Olanzapin, которые в низких дозах обнаруживают отчетливое антипсихотическое действие без существенных экстрапирамидных побочных эффектов.
Ввиду многообразия и степени тяжести побочных эффектов пользу и риск лечения нейролептиками необходимо тщательно взвешивать в каждом отдельном случае; некритическое прописывание этих медикаментов так же неуместно, как и полный отказ от медикаментов. Так как никакой медикаментозной альтернативы нейролептикам нет, возникают подобные вопросы о риске и пользе также при прекращении терапии нейролептиками после того, как острые психотические синдромы сняты (см. раздел 7.1).

4. Антидепрессанты

4.1. Клиническое действие и применение

Антидепрессанты — это медикаменты, которые применяются при депрессиях, т. е. при стойких, длящихся неделями или месяцами состояниях подавленности, отчаянья и безучастности. Выражение «депрессия» означает не конкретную болезнь, а синдром, который следует более точно дифференцировать на основе преобладающей симптоматики и при учете предыстории данного пациента. Клинически-описательно выделяют заторможенную и ажитированную формы депрессии; вегетативной, соматизированной или ларвированной депрессией называют состояния, которые выражаются в основном в форме соматических нарушений и симптомов.
Антидепрессанты прописывают из-за того, что они улучшают настроение. Этот эффект, как правило, наступает спустя несколько дней после начала приема, часто — лишь через несколько недель лечения. У недепрессивных испытуемых антидепрессанты не вызывают улучшения настроения или вообще эйфории — стало быть, их терапевтический эффект специфичен для болезни; для этих медикаментов нет значимого риска злоупотребления или вообще привыкания.
Наглядное описание действия первого антидепрессанта имипрамина можно найти у его изобретателя Куна (Kuhn, 1957); кратко оно звучит так: мимика пациентов перестает быть застывшей и вновь приобретает свою выразительность; пациенты становятся более оживленными, дружелюбными и общительными, больше и громче разговаривают; причитания, слезы и жалобы прекращаются, реже становятся жалобы на физическое состояние. Пациенты сами встают по утрам, сами приступают к активным действиям, их замедленный жизненный темп нормализуется. Пациенты и сами воспринимают улучшение. Тягостные чувства и депрессивные бредовые идеи исчезают, суицидные мысли и импульсы отступают. Урежаются расстройства сна и кошмары; уменьшаются суточные колебания настроения, улучшается аппетит и урежаются запоры.

4.2. Наиболее известные антидепрессанты

В немецкоязычных странах в настоящее время используется около 30 антидепрессантов, которые, как и нейролептики, различаются между собой по их фармакокинетическим и фармакодинамическим свойствам. Наиболее известные препараты приведены в табл. 24.2.

Таблица 24.2. Антидепрессанты (полный перечень: Dietmaier & Laux, 1993)
Фирменное наименование Международное наименование Обычные суточные дозы (мг)
Agedal® Noxiptilin 75-450
Anafranil® Chlorimipramin 50-300
Aurorix® Moclobemid 150-600
Fluctin®, Fluctine® Fluoxetin 10-60
Insidon® Opipramol 150-300
Ludiomil® Maprotilin 75-200
Nortrilen® Nortriptylin 30-100
Noveril® Dibenzepin 120-720
Pertofran® Desimipramin 50-300
Seropram® Citalopram 20-60
Seroxat® Paroxetin 20-60
Sinequan® Doxepin 75-300
Stangyl®, Surmontil® Trimipramin 50-400
Tofranil® Imipramin 75-200
Tolvin®,Tolvon® Mianserin 10-60
Trittico®, Thombran® Trazodon 75-200
Tryptizol®, Laroxyl® Amitriptylin 75-300
Vivalan® Viloxazin 150-200

Клинически и фармакологически различают первично затормаживающие, нейтральные или повышающие побуждения антидепрессанты, которые характеризуются своим спектром побочных эффектов. Первично затормаживающие антидепрессанты (например, Amitriptylin, Doxepin) назначаются в первую очередь при депрессиях с тревожно-ажитированной симптоматикой и сначала действуют успокаивающе и как снотворные; их улучшающий настроение эффект разворачивается позднее. Слабо затормаживающие или повышающие побуждения антидепрессанты (например, Nortriptylin, Desimipramin, Fluoxetin) прописывают тогда, когда седативный эффект у пациента не показан или нежелателен (Laux, König & Hebenstreit, 1993).
Наиболее частые побочные действия прежних антидепрессантов, особенно действующих по седативному типу, вегетативного рода: к таковым относятся сухость во рту, нарушения аккомодации глаз, запор, нарушения потенции у мужчин; кроме того, может наступить головокружение, усиленное потоотделение и сердцебиение. С медицинской точки зрения имеет значение, в первую очередь у пожилых пациентов, падение артериального давления вплоть до ортостатического коллапса, делирии при передозировке и нарушения сердечной деятельности. Более новые антидепрессанты со специфическим механизмом действия, так называемые СИОЗС (SSRI selective serotonin reuptake inhibitors = селективные ингибиторы обратного захвата серотонина), такие как Citalopram, Fluoxetin, Paroxetin и др., нередко вызывают тошноту, потерю аппетита и головные боли, но при передозировке менее токсичны, а значит, «надежнее», чем Amitriptylin, Imipramin и т. д. Крайне неприятные порой побочные эффекты антидепрессантов часто приводят к тому, что пациенты самовольно прерывают терапию или снижают дозу медикаментов; этот отказ от приема препарата, обусловленный побочными эффектами, таит в себе высокий риск из-за высокой частоты рецидивов и опасности самоубийства при депрессиях.