Бауманн Урс, Перре Майнрад. Клиническая психология.

3. Нейролептики

3.1. Клиническое действие и применение

Нейролептики — это затормаживающие медикаменты, назначаемые при сильной тревоге и внутреннем беспокойстве, психомоторном возбуждении и тяжелой бессоннице. Все эти состояния могут наступать при следующих расстройствах.
- Шизофрении, прежде всего параноидной (МКБ-10: F20.0) и кататонической шизофрении (МКБ-10: F20.2), но также при гебефренной шизофрении (МКБ-10: F20.1) и неуточненной шизофрении (МКБ-10: F20.9), острых шизофреноформных психотических расстройствах (МКБ-10: F23.2) и похожих состояниях.
- При маниях (МКБ-10: F30.1-30.9, F31.1 и F31.2).
- Психотических синдромах, обусловленных органическими нарушениями мозга, например бредовых расстройствах (МКБ-10: F22.0), наблюдаемых у пациентов пожилого возраста.
- При депрессиях, прежде всего с выраженной тревожной, ажитированной симптоматикой (тяжелые депрессивные эпизоды без психотических симптомов или с ними: МКБ-10: F32.2 или F32.3).
Нейролептики воспринимаются пациентами как сильные успокаивающие средства, которые выделяются на фоне других затормаживающих медикаментов — транквилизаторов и снотворных — двумя существенными моментами: в отличие от транквилизаторов они не обладают мышечно-релаксирующим действием и, не в пример снотворным, даже в повышенных дозах не оказывают наркотического действия. Кроме того, наряду с общеуспокаивающим действием они специфически воздействуют на психотические симптомы (отсюда выражение «антипсихотики»). Этот эффект нейролептиков, как правило, наступает не после одной дозы, а лишь спустя несколько дней или недель лечения: бред и идеи преследования отступают, теряют свой выраженный характер частично или совсем, угрожающие или требующие голоса становятся тише или умолкают, пациенты могут снова общаться со своим окружением осмысленно и более чутко.

3.2. Наиболее известные нейролептики

В немецкоязычных странах к настоящему времени применяется свыше 40 нейролептиков: наиболее известные препараты сведены в табл. 24.1.

Таблица 24.1. Известные нейролептики (полный перечень: Dietmaier & Laux, 1992)
Фирменное наименование Международное наименование Обычные суточные дозы (мг)
Ciatyl®, Sordinol® Clopenthixol 20-300
Dapotum®, Lyogen®, Omca® Fluphenazin 3-20
Dipiperon® Floropipamid 80-360
Dogmatil® Sulpirid 100-600
Fluanxol® Flupenthixol 1-10
Haldol® Haloperidol 1-20
Largactil®, Megaphen® Chlorpromazin 50-600
Leponex® Clozapin 12,5-600
Melleril® Thioridazin 75-700
Neuleptil®, Aolept® Periciazin 20-150
Neurocil®, Nozinan® Laevomepromazin 50-600
Orap® Pimozid 3-10
Prazine®, Protactyl® Promazin 50-1000
Risperdal® Risperidon 4-8
Sedalande® Fluanison 5-80
Truxal®, Taractan® Chlorprothixen 50-600
Zyprexa® Olanzapin 5-20

Относительно терминологии следует принять во внимание следующее (это касается табл. 24.1—24.4):
- Фирменные наименования, устанавливаются фирмой-изготовителем и защищены как фирменные знаки, но могут варьироваться в разных странах. Так, вещество Laevomepromazin в Швейцарии и Австрии продается под фирменным наименованием Nozinan®, а в Германии — как Neurocil®. В клиническом употреблении медикаменты называются чаще всего фирменными наименованиями.
- Международные наименования или генерики: в краткой форме они указывают на химическую структуру медикамента и, так как во всех странах звучат одинаково, обеспечивают лучшее взаимопонимание, чем фирменные наименования. В клинической же повседневной практике генерики употребляются редко.
- Обычные суточные дозы: самые низкие и самые высокие рекомендуемые суточные дозы одного и того же медикамента могут различаться в пять-десять раз. Такая большая разница объясняется тем, что нейролептики назначаются при различных показаниях, а их эффективность и переносимость сильно варьируют у разных пациентов. Так, пожилых пациентов лечат по возможности низкими дозами, а у молодых, острых психотических пациентов бывают необходимы высокие дозы.

3.3. Различия между нейролептиками

Ввиду большого количества нейролептиков напрашивается вопрос, действительно ли есть необходимость в столь многих медикаментах одного класса, или чем различаются все эти препараты при клиническом употреблении. Чтобы ответить на этот вопрос, следует разделять экономические и научные аспекты: Экономический интерес в различных препаратах заключается в стремлении фармацевтических фирм иметь на рынке и производить новые нейролептики, чтобы обеспечить себе участие на соответствующем рынке. Вполне логично, что они выдвигают на первый план преимущества собственных медикаментов, даже если разница между некоторыми препаратами с клинической точки зрения малозначима. В научном аспекте имеют значение действительные различия между препаратами в отношении их фармакокинетических и фармакодинамических свойств.
- Фармакокинетика (= изучение движения лекарств в организме). Нейролептики и другие медикаменты в зависимости от их химической структуры, галеновой формы (капсула, таблетка, инъекция) и особенностей организма пациента по-разному принимаются, распределяются, разрушаются и выводятся. Поступление медикамента из крови в ткань мозга через так называемый гематоэнцефалический барьер, его соединение с соответствующими структурами мозга и рецепторами и воздействие на них зависят от физико-химических свойств его молекул. Сочетанное действие молекул и других факторов объясняет, почему нейролептики разной химической структуры миллиграмм в миллиграмм неодинаково эффективны (табл. 24.1; 3 колонка), а также различаются и в отношении временнЫх особенностей действия (Buclin & Baumann, 1992).