Бауманн Урс, Перре Майнрад. Клиническая психология.

Частые психические реакции на раковое заболевание — это депрессии, сильное чувство страха и потеря уверенности, что в основном можно классифицировать как реакции на тяжелые стрессы и как нарушения адаптации (F43.xx по МКБ-10 или 293.89 по DSM-IV). Расстройства по типу большой депрессии (DSM-IV, 296.хх) бывают довольно редко и требуют кроме психологического дополнительного психофармакологического лечения. Доля суицидов среди раковых пациентов не выше, чем в нормальном населении (Breitbart, 1989). Проблемы партнерства лежат прежде всего в сфере коммуникации и сексуальных отношений, но часто затрагивают и всю структуру семейного взаимодействия (Baider, Cooper & Kaplan De-Nour, 1996). Особое значение в онкологии имеет согласие пациента на лечение — по причине часто очень инвазивных методов, и этот вопрос дискутируется в тесной связи с переработкой болезни (Haubl, 1994).
В случае ракового заболевания совладание с болезнью тоже представляет собой процесс и зависит от множества факторов ситуации болезни и лечения. В качестве наиболее частого механизма совладания в литературе в основном называется соединение активного совладания и отрицания (Beutel, 1988). В отношении приспособления (средней длительности и долгосрочного) к заболеванию в одном метаанализе нескольких психоонкологических оценочных работ удалось выявить, что адаптивными механизмами совладания являются решимость бороться, «повернуться лицом», воспротивиться или эмоционально разгрузиться; а такие приемы, как фатальное принятие неизбежного, пассивная кооперация, смирение и самообвинение, скорее считаются неадаптивными (ср. Heim, 1988). В целом тем не менее надо констатировать, что исследование эффектов различных форм совладания к настоящему времени дало довольно противоречивые результаты, а поэтому вопрос об успешности различных стратегий совладания пока во многом приходится считать открытым (Greer, 1991; Buddeberg, 1992).
Так как психические проблемы пациентов, больных раком, как правило, обусловлены самим заболеванием и связанным с ним стрессом, его течением и последствиями, и редко бывают результатом неправильного невротического развития, психологические интервенционные подходы принципиально отличаются от психотерапии пациентов с первично психическими расстройствами (Koch, 1986). Даже если на практике отдельные психотерапевтические направления играют скорее подчиненную роль, все же разговорная психотерапия, поведенческая терапия, системная терапия или гипнотерапия — это те направления, которые сильнее всего повлияли на психологическую деятельность концептуально. Конечно, выбор возможных психотерапевтических методов определяется и терапевтической обстановкой (клиника в острой фазе, реабилитационное учреждение, консультационный центр, терапевтическая практика и т. д.), и перспективой пациента. Психотерапевтическая помощь распространяется на область суппортивной психотерапии, а также на центрированные на проблеме специфические интервенции, например, направленные на формирование новых форм поведения, на мероприятия, преследующие цель достичь согласия пациента на тот или иной вид лечения, помощь в эмоциональной и когнитивной переработке и на способы устранения страхов перед медицинскими мероприятиями. В дополнение к этому налицо важные психологические задачи в области психосоциальной специализации и повышения квалификации медицинского персонала (Broda & Muthny, 1990), а также супервизии.

2.3. Профессиональная интеграция психически больных

В разделе 1 мы обсуждали общие условия и правовые основы профессиональной реабилитации; в данном же разделе будут представлены специфические проблемы профессиональной интеграции на примере целевой группы «психически больные».

2.3.1. Исходная ситуация профессиональной интеграции

Как никакая другая область реабилитации, профессиональная реинтеграция больных и неполноценных лиц зависит от общего экономического положения и связанных с ним проблем безработицы. Исходя из современной ситуации на рынке труда следует признать, что каждый второй пациент, прошедший лечение в психиатрическом стационаре, является или становится безработным (Wedekind & Kuhnt, 1991). Шансы профессиональной реинтеграции определяются здесь не столько специфическими для неполноценности факторами, сколько целым рядом переменных, относящихся к конкретной профессии, таких как квалификация, продолжительность безработицы, количество прежних мест работы и надежность (Schwefel, 1986). Эти проблемы особенно касаются психически больных, так как трудоспособность последних очень колеблется, работодатели считают их малоприспособленными, нечестными или агрессивными, а также считают, что они чаще отсутствуют на работе, чем полагается (ср. здесь Eickelmann, 1987). Из опыта трудотерапии мы знаем, что психически больные испытывают трудности не столько с инструментальными, сколько с социально-эмоциональными требованиями к работе (Haerlin & Kleffmann, 1994). Трудоспособность, ограниченная в зависимости от степени психической неполноценности, как правило, колеблющаяся и с трудом вычисляемая, а также ограниченная приспособляемость психически больных — все это затрудняет их прием на свободный рынок труда, так что потребность в разнообразных мероприятиях для профессиональной реабилитации психически больных очень высока (Wedekind & Kuhnt, 1991).
Ситуация на рынке труда и проблемы безработицы приводят к тому, что попыткам профессиональной реабилитации часто предпочитается досрочный выход на пенсию (Thom & Wulff, 1990). Статистика Союза немецких носителей пенсионного страхования говорит о том, что ранний уход на пенсию вследствие психического заболевания у мужчин стоит на втором месте после сердечно-сосудистых заболеваний; у женщин психические заболевания занимают в разных группах страхования третье или четвертое место. Кроме того, средний возраст раннего ухода на пенсию самый низкий по сравнению с другими болезнями (ср. Schuntermann, 1988).

2.3.2. Учреждения профессиональной интеграции психически больных

Мероприятия по профессиональной интеграции проводятся на предприятиях и вне предприятий, преимущественно на предприятиях с профессиональным обучением и в мастерских для неполноценных лиц (ср. Tews, 1988). Традиционные учреждения по профессиональному содействию (выбор профессии, профессиональное образование) все-таки, за редчайшим исключением, не принимают психически больных. Поэтому для последних важнейшими носителями профессиональной интеграции являются трудотерапия, мастерские для неполноценных людей, фирмы для психически больных и специальные амбулаторные службы, сопровождающие трудовую деятельность.
Цель трудотерапии — обучить психически больных трудовым навыкам уже во время стационарного лечения и подготовить их к последующим профессиональным требованиям. Пациенты практически при нормальных рабочих условиях имеют возможность получить опыт работы и научиться правильно структурировать свой день. Отделения трудотерапии отчасти интегрированы в психиатрические больницы, а некоторые отделения вынесены за их пределы, что имеет большое значение прежде всего с точки зрения нормализации жизни психически больных людей (Reker & Eikelman, 1993; Hohm, 1993).
Мастерская для неполноценных людей, традиционное учреждение для умственно неполноценных, концептуально с конца 70-х гг. была ориентирована на потребности и специфические проблемы психически больных. Цель такой мастерской — обучение специальным трудовым навыкам с целью дальнейшей передачи опыта, но кроме того — предоставление защищенных долговременных рабочих мест. Как правило, организуются собственные отделения или учреждения для психически неполноценных, притом что составляющая психически больных во всей популяции таких мастерских все еще очень невелика (Wedekind & Kuhnt, 1991).
Как специфический ответ на растущую безработицу, с конца 70-х и в начале 80-х гг. были организованы так называемые фирмы для психически больных, основанные по инициативе частных свободных представителей (Seyfried, 1990). Общая цель фирм для психически больных — на основе экономического предпринимательства и предприятий свободного рынка труда интегрировать в производственную деятельность психически больных. Спектр предложений работы этих предприятий — хлебопекарни, типографии, промышленность, вплоть до бухгалтерии и ресторанов, причем наибольшее значение придается предприятиям бытового обслуживания; иногда эти фирмы кооперируются с более крупными предприятиями в форме филиалов по производству. Фирмы для психически больных находятся между защищенным и свободным рынком труда и учитывают в своей структуре особенности психически больных.