Бауманн Урс, Перре Майнрад. Клиническая психология.

Наибольший стресс для семьи — это все время повторяющиеся кризисы, различные требования в разные периоды развития или конфронтация с тем фактом, что недостаточность неустранима. При этом родители неполноценных детей особенно тяжело переживают те стадии развития, которые у здоровых детей являются типичными, например время, когда дети учатся ходить или говорить, поступление в школу или пубертатный возраст. Похожие стрессы родители переживают, когда младший брат или сестра опережает в развитии неполноценного ребенка или когда надо решить вопросы помещения в школу или приют. В этих ситуациях необходима специфическая поддержка, ориентированная на индивидуальные потребности семьи (Thurmair, 1990). Рассмотрение всех семей с неполноценными детьми как патологических, разумеется, противоречит дифференцированному взгляду на них, и такой подход вреден.
Существует также исследование роли братьев и сестер. Как оказалось, у старших сестер и младших братьев неполноценных детей имеется повышенный риск психосоциальных расстройств (у старших сестер — по причине падающих на их плечи обязанностей по уходу, у младших братьев — по причине отсутствия внимания со стороны родителей). Чувства братьев и сестер по отношению к их неполноценному брату или сестре высоко коррелируют с тем, насколько здоровый ребенок чувствует, что родители принимают его. В целом ситуация братьев и сестер неполноценных детей часто очень сложна, так как «здоровые» братья и сестры, как правило, получают мало внимания («У тебя же все в порядке»). Особый социальный стресс обнаруживается прежде всего в более позднем детском и подростковом возрасте (ср. Strasser, Wisnet, Klingshirn & Schädler, 1993).

2.2. Процессы совладания с болезнью у хронических соматических больных

Благодаря изменению условий жизни и труда в западной цивилизации можно констатировать с эпидемиологической точки зрения отчетливый прирост хронических соматических заболеваний. Хронические соматические больные — это главная целевая группа для реабилитации, а значит, и важная целевая группа клинико-психологической деятельности. Мы различаем множество хронических соматических заболеваний, с разной этиологией, патогенезом, симптоматикой и прогнозом. Все эти заболевания характеризуются, однако, более продолжительным течением болезни, при этом излечение или полное устранение заболевания часто невозможно, а иногда эти заболевания могут протекать даже дегенеративно. Основные хронические болезни — это инфаркт миокарда, рак, хронические почечные заболевания и ревматизм. Для больного человека такое хроническое соматическое заболевание представляет собой очень сильную перегрузку. Эти перегрузки, смотря по виду и степени тяжести болезни, по-разному выражены и возникают либо из-за инвазивного и затяжного лечения, либо в силу наступающих вследствие болезни нарушений, иногда временных, иногда остающихся на всю жизнь. Последствия хронического заболевания не только сказываются на различных практических сторонах жизни, но затрагивают также партнера больного, его родственников и многих людей из его социального окружения.

2.2.1. Определение понятий и дефиниция совладания с болезнью

Вслед за Лазарусом и Фолкманом (Lazarus & Folkman, 1984) Хайм (Heim, 1988) определяет совладание с болезнью как усилия, направленные на то, чтобы либо внутрипсихически (эмоционально-когнитивно), либо посредством целенаправленных действий редуцировать, выровнять имеющиеся или ожидаемые перегрузки, возникающие из-за болезни, или совладать с ними. Понятия «преодоление болезни» и «совладание с болезнью» в литературе часто используются как синонимичные, при этом преодоление стрессовых событий в целом обозначается англоязычным выражением «coping».
Основываясь на социальной теории стресса, Лазарус и Фолкман в 60-х гг. разработали трансактную теорию стресса, к которой более новые подходы имеют непосредственное отношение (Lazarus & Launier 1978; Lazarus & Folkman 1984). Несмотря на многообразие концепций, существует почти полное согласие по поводу того, что совладание с болезнью может происходить в различных плоскостях (когнитивной, эмоциональной и в плоскости конкретных действий). Большую роль играют также установки и позиции, т. е. субъективные теории болезни (каузальные атрибуции, локус контроля).
В целом совладание с болезнью можно представить как сложный процесс, определяемый сочетанным действием субъективных и ситуативных факторов; что же касается выбора конкретных форм совладания, то здесь главное значение имеют индивидуальное отношение и оценка внутреннего и внешнего стресса (Beutel, 1988). Как правило, применяется несколько стратегий совладания, одновременно или поочередно. Совладание с болезнью — это процесс, и в зависимости от фазы и острого стресса индивид пользуется разными формами совладания. Например, в какой-то момент времени имеет смысл использовать стратегию защиты и вытеснения, на короткое время она может принести субъективное облегчение, но для долгосрочной адаптации более благоприятна форма активного совладания. Согласно последним исследованиям, благоприятной для приспособления является не столько какая-то отдельная стратегия совладания сама по себе, сколько способность индивида гибко использовать широкий спектр самых разнообразных форм совладания. Процессы совладания и приспособления требуют времени; в зависимости от вида и степени тяжести заболевания эти процессы могут растянуться на годы или даже сопровождать индивида всю его жизнь.
Из-за этой гетерогенности теорий в исследовании совладания с болезнью обнаруживается целый ряд проблем. С одной стороны, совладание с болезнью исследуется в аспекте происходящего процесса, с другой — рассматривается как критерий успешной адаптации (Beutel & Muthny, 1988); а поскольку одно неотделимо от другого, нередко возникают неясности и смешение понятий, что затрудняет систематическое исследование совладания с болезнью. Так как цели процессов совладания могут быть разными в зависимости от того, кто их ставит (врач, пациент или социальное окружение), а также от времени (на короткое время, более или менее долгое или долгосрочно) (Heim, 1988), критерии для того, чтобы судить об успешности адаптации, располагаются на различных уровнях (параметрах качества жизни) и включают в себя разные перспективы оценки (собственная оценка или оценка со стороны).
Совладание с болезнью можно с начала 90-х гг. охарактеризовать и как исследовательское направление, где отсутствие единой теории и многообразие регистрирующих методов (ср. Schüssler, 1993; Heim & Perrez, 1994) отражают продуктивность молодой, только еще развивающейся исследовательской отрасли. В развитии регистрирующих методов сделан большой шаг вперед, хотя и здесь пока остаются открытыми многие вопросы, скажем чувствительность к изменениям или валидность. До сих пор отсутствуют проспективные долговременные исследования, которые могли бы дать знания для прямого общения с пациентами. Несмотря на довольно большой прогресс, мы все еще очень далеки от исследовательских подходов, которые строились бы на мультимодальных методах регистрации и были бы адекватны сложным сомато-психическим взаимодействиям.

2.2.2. Совладание с болезнью и возможности психологической интервенции при раковых заболеваниях

Описанные выше основные черты совладания с болезнью конкретизируем ниже на примере ракового заболевания.
Фаза постановки диагноза, когда существует неопределенность относительно злокачественности опухоли, является для пациента временем неуверенности и тревожного ожидания окончательного результата обследований. Для большинства пациентов диагноз «рак» — это тяжелый шок, который сопровождается серьезным, хотя обычно временным, эмоциональным расстройством.
Едва ли терапия при каком-либо другом заболевании, кроме ракового, связана для пациента с такими тяжелыми повреждениями и перегрузками (хирургическое вмешательство, лучевая терапия и химиотерапия с аверсивными, порой опасными для жизни побочными действиями). В зависимости от вида и течения болезни, а также применяемых методов лечения качеству жизни пациента наносится более или менее сильный ущерб. Этот ущерб может быть временным, но может и остаться навсегда. В отдельных случаях это может быть физическая недостаточность или увечье (например, искусственная фистула кишки), в других случаях ущерб определяется потерей какой-то функции (например, бесплодие) или органа (например, конечности при ампутации). Фаза после окончания первичной терапии в зависимости от вида и тяжести заболевания, отмечена надеждой на полную ликвидацию всех очагов опухоли и страхом перед возможным рецидивом. Прогредиентная фаза, или конечная фаза, характеризуется стараниями придать смысл происходящему, печалью, стараниями вернуть чувство самоценности, принять изменение и повреждение (ср. Meerwein, 1985).