Бауманн Урс, Перре Майнрад. Клиническая психология.

Профессиональная реабилитация означает профессиональную и социальную интеграцию, или реинтеграцию, больных и неполноценных лиц. На институциональном уровне для достижения этих целей были созданы 49 мастерских, предназначенных для первичного обучения подростков с физической либо умственной недостаточностью, и 28 предприятий по профессиональному содействию — для обучения взрослых. Кроме этого, имеется 632 мастерские для неполноценных лиц, где предоставляются охраняемые законом рабочие места, в основном умственно отсталым и частично психически больным (ср. раздел 2.3), которые не могут найти работу на общем рынке труда. К предприятиям с профессиональным обучением примыкают специальные службы по медицинскому, психологическому, педагогическому и социальному обслуживанию. По закону, при планировании мероприятий по профессиональной реинтеграции или переориентации следует адекватно принимать во внимание пригодность, склонность и предшествующую деятельность человека.
Дошкольная и школьная реабилитация неполноценных детей и подростков происходит в неплохо разработанной, но отделенной от обычного школьного образования системе специализированных учреждений, в которой можно выделить десять типов школ в зависимости от вида недостаточности. В последние годы общество стремится к тому, чтобы интегрировать неполноценных детей и «нормальных» детей и подростков. Такая интеграция позволила бы, в частности, ликвидировать социальные барьеры между неполноценными и «полноценными» людьми.
Услуги в рамках медицинской, профессиональной и школьной реабилитации предоставляются разными профессиональными группами. Верль (Wöhrl, 1988) выделяет шесть профессиональных групп в реабилитации: медицинская и терапевтическая, уход и обслуживание, технически-ремесленная, психосоциальная, педагогическая, а также консультирующая и представляющая профессиональные интересы. Важной предпосылкой успешной реабилитации является способность этих профессиональных групп к совместной работе.
В последние годы система реабилитации все чаще подвергалась критике в отношении ее эффективности (ср. Koch & Haag, 1988). Больше всего критикуется то обстоятельство, что хотя индивид получает самую разнообразную помощь, однако эта помощь лишь условно соответствует его субъективным потребностям. Основные пункты для критики следующие:
- Сильно выраженная институционализация системы реабилитации.
- Слишком позднее назначение медицинских и профессиональных реабилитационных мероприятий.
- Отсутствие амбулаторных реабилитационных мероприятий.
- Недостаточно развитые связи между медицинской и профессиональной реабилитацией.
- Отсутствие оценки реабилитационных мероприятий.

1.4. Критика современной системы медицинской реабилитации

Спектр болезней, а значит, и требования к медицинскому обслуживанию, очень изменились за последние десятилетия. Прежде всего благодаря изменению возрастного состава населения и прогрессу в медицинском обслуживании при острых заболеваниях очень выросла составляющая хронических заболеваний. Соответственно возрастает и значение медицинских реабилитационных мероприятий, которым до сих пор, по сравнению с медицинским лечением острых заболеваний придавали скорее второстепенное значение.
Система медицинской реабилитации в Германии развивалась отдельно от срочных мероприятий и в своем концептуальном развитии в большой степени определялась пенсионным страхованием, которое выполняло основные задачи обеспечения в этой области. Эта система имеет исторические корни в существующих с конца прошлого столетия туберкулезных клиниках и курортном лечении. В последние два десятилетия, благодаря тому что изменилась постановка задач, в системе медицинской реабилитации произошло отделение традиционных здравниц/санаториев и курортов. Концептуально наблюдается стремление к целостно ориентированным клиникам, с широкими интегративными и междисциплинарными лечебными подходами. Систему реабилитации в Германии можно рассматривать по сравнению с другими странами как особенно хорошо разработанную систему обслуживания, и нет сомнений в том, что за более чем столетнюю историю сформировался прочный фундамент реабилитационного знания. Тем не менее в последние годы в Германии ведется все более критическая дискуссия, прежде всего по поводу структурных аспектов этой системы.
Так, современная немецкая система здравоохранения определяется представлениями, согласно которым имеет смысл раздельное и последовательное выполнение задач по профилактике, лечению, реабилитации и уходу. Однако эта модель не приспособлена к особым характеристикам и требованиям хронических заболеваний. К таким характеристикам можно отнести зачастую незаметное, медленное начало заболевания, динамическое течение, при котором компенсация сменяется аггравацией, что определяется интра- и интериндивидуальными различиями, а также многочисленными контекстуальными переменными, и частую коморбидность. Отсюда следует, что при хронических заболеваниях необходимы такие структуры обслуживания, при которых возможно заблаговременное и очень гибкое назначение реабилитационных мер. Предпочтение, отдаваемое последовательной модели в системе здравоохранения Германии, в существенной мере определяется также исторически обусловленной разной подведомственностью носителей услуг и финансирования, различными задачами и услугами соответствующих учреждений, а также различной компетенцией задействованных в этой сфере лиц. Поскольку такая система обслуживания, основанная на разделении полномочий и разной подведомственности учреждений, не учитывает особенности синдромов хронически больных людей, оптимальное лечение этих пациентов трудно осуществимо. Эти свойства структуры системы ограничивают гибкость и обусловливают, по мнению критиков, отсутствие плавного перехода от одной задачи обслуживания к другой. Критикуются в этой связи среди прочего недостаточная ориентация на спрос и невыясненные вопросы, связанные с приносимой пользой; проблемы, обусловленные пересечением между профилактическими, лечебными, реабилитационными мероприятиями и мероприятиями по уходу; чрезмерная соматическая ориентация услуг при недостаточной психосоциальной реабилитации; отсутствие плавного перехода из-за разной подведомственности носителей услуг и финансирования; высокая степень институционализации медицинской реабилитации с сильным акцентом на стационарные услуги; отсутствие амбулаторных мероприятий и услуг, оказываемых по месту жительства; недостаточная гибкость услуг, слабая связь между различными (особенно медицинскими и профессиональными) реабилитационными формами обслуживания; отсутствие мероприятий по проверке или дальнейшему развитию качества обслуживания, а также отсутствие научного обоснования реабилитации. Эти структурные недостатки, по меньшей мере в принципе, были выявлены комиссией, назначенной Союзом немецких носителей пенсионного страхования в целях дальнейшего развития реабилитации в законном пенсионном страховании (Verband deutscher Rentenversicherungsträger, 1991).
Второй важной подоплекой современного развития является ограниченность ресурсов в здравоохранении и все бОльшая ориентация на соотношение затраты—польза. Все носители медицинских услуг слишком конкретизируют значимые для них принципы экономии, предпочитая те мероприятия, которые требуют меньше затрат. В этой связи можно упомянуть актуальные требования, такие как покрытие бюджета в обеспечении амбулаторных страховых больничных касс, финансирование больничных расходов из секториального бюджета, а также льготное налогообложение носителей пенсионного страхования.

1.5. Развитие медицинской реабилитации в последнее время

В ходе этой дискуссии о системе медицинской реабилитации в последние годы было представлено на утверждение множество предложений по изменениям, имеющим своей целью в первую очередь усилить ориентацию на спрос и результат, а также создать более тесные связи между услугами различного рода.
Важными мероприятиями в отношении стационарной ориентации на спрос можно считать, во-первых, инициативы по реабилитации в ранней стадии заболевания, которые сконцентрировались в конкретных моделях, прежде всего в сфере неврологии и отчасти кардиологии, а во-вторых, усилия разработать и осуществить реабилитационную диагностику, ориентированную на спрос в реабилитации. Ориентация на спрос проявляется также и в том, что реабилитационные услуги становятся все более и более гибкими, что позволяет лучше ориентировать их на каждый отдельный случай болезни и на его потребности. В этой связи бОльшая часть отдельных мероприятий требует обсуждения. Сюда относится вопрос о продолжительности отдельных реабилитационных мероприятий, а также включение нестационарных мероприятий в спектр медицинских реабилитационных услуг и возникающее за счет этого разнообразие и возможность выбора.
Более сильная ориентация на результат и пользу достигается введением программ гарантии качества и развитием научных исследований реабилитации. От научного исследования реабилитации, от специфических модельных программ (например, в области ревматологии) и от введения координационных инстанций (например, по Case-Manager-принципу) можно ожидать улучшения координации старых и возникающих новых услуг.

1.6. Амбулаторная реабилитация

Для улучшения системы медицинской реабилитации представляется целесообразным разрабатывать амбулаторные и полустационарные реабилитационные услуги. На правовом уровне это выражается в том, что если прежде регулируемые законом пенсионные страхования, будучи самыми крупными носителями реабилитации, оказывали медицинские услуги по реабилитации, руководствуясь параграфом 15 разд. 2 Социального кодекса законов VI — принципом «прежде всего стационарно», то теперь эта ориентация сменилась предпочтением амбулаторной реабилитации, что отражено в готовящемся Социальном кодексе законов IX. В этом смысле уже долгое время обязанности возлагаются на законные больничные кассы. Так, в Законе о структуре здравоохранения от 1993 г. сформулирован принцип «амбулаторная реабилитация предпочтительнее стационарной».