Бауманн Урс, Перре Майнрад. Клиническая психология.

Сравнение различных терапевтических направлений показало, что исследований, посвященных поведенчески ориентированной семейной терапии, было явное большинство и что этот подход оказался лучше, чем гуманистические, эклектические и не классифицируемые интервенции, однако не более эффективен, чем системные интервенции. Состояние эмпирических данных по психоаналитически ориентированной семейной терапии, с одной стороны, неудовлетворительно, а с другой стороны, на материале, обеспеченном данными, выявлены лишь сомнительные эффекты (ср. Grawe et al., 1994). Гуманистическая семейная терапия тоже выглядит в имеющихся метаанализах скорее негативно. Обобщая, можно констатировать, что среди разных подходов наиболее эффективна поведенческая и системная семейная терапия (Shadish et al., 1993; Grawe et al., 1994).
Окс, Фон Шлиппе и Швейтцер-Ротерс (Ochs, Von Schlippe & Schweitzer-Rothers, 1997), правда, указывают на то, что оценочное исследование супружеской и семейной терапии методически трудоемко, и интерпретации часто можно сделать только на более широкой основе (с учетом лечебных групп, времени регистрирования работ, исследовательской методической разработки, критериев эффективности и т. д.), чем к этому дают возможность некоторые исследования.
Что касается специфических расстройств, то позитивные эффекты обнаружились, в частности, при психологическом обучающем (поведенческом) лечении шизофрении, и особенно в отношении профилактики рецидивов. У пациентов терапевтической группы риск рецидивов составил от 0 до 14%, а у контрольных групп вероятность рецидива оказалась от 28 до 55%, или от 20 до 70% спустя два года (Goldstein & Miklowitz, 1995). Эти результаты подтверждены данными исследовательской группы Тальвега, которые показали, что для профилактики рецидивов полезно было изменить паттерны семейной коммуникации.
Семейная терапия часто показана при расстройствах в детском и подростковом возрасте, при конфликтах поколений, коммуникативных нарушениях в семье или в тех случаях, когда симптомы идентифицированного клиента указывают на то, что главным образом семейные проблемы ответственны за возникновение и поддержание расстройства (ср. также Bommert, Henning & Wälte, 1990).

4.5. Объяснение способа воздействия семейной терапии

Нередко ориентация на социальную интеракцию может быть благоприятнее для терапевтического успеха, чем работа с индивидом. Если исходная диагностика выявляет, что налицо проблемные структуры отношений и что они играют важную роль, будучи поддерживающими условиями, то, возможно, показана семейная терапия. Воздействуя на систему, можно затронуть поддерживающие расстройство условия и изменить их. При этом ориентированные на определенную цель методы применяются или непосредственно (коммуникативный тренинг и тренинг решения проблем), или используются непрямые техники, такие как парадоксальные интервенции, циркулярные вопросы, скульптура семьи и т. д. Воздействие следует среди прочего из измененного переживания структур отношений, изменения предшествующих, действенных для поведения стимулов и последствий в рамках интеракций, а также полученного при этом позитивного опыта (оперантное подкрепление). Посредством научения по моделям и формирования нового ожидания самоэффективности устанавливается функциональное поведение, после чего закрепляется и обобщается в домашних заданиях.
Системный подход предполагает, что уже малейшее изменение может оказать эффект на всю систему в целом. Вскрывая проблемные отношения, можно вызвать процессы саморегуляции и повлиять на реорганизацию системы. В целом механизмы воздействия в рамках семейной терапии в настоящее время еще мало исследованы.

5. Супружеская терапия при сексуальных расстройствах

Как показано в главе 41, палитра сексуальных расстройств довольно широка и включает три главные категории: функциональные сексуальные расстройства, парафилии и расстройства половой идентичности. В зависимости от специфики проблемы, в том числе при парафилиях и нарушениях половой идентичности, терапевтические интервенции в большинстве своем проводятся в рамках индивидуальной терапии. Однако при функциональных сексуальных расстройствах у лиц, имеющих одного партнера, оказалась благоприятной центрированная на паре интервенция. Только на этих подходах мы и остановимся в этой главе (см. также главу 41).
Современная сексуальная терапия в большой мере определилась благодаря Мастерсу и Джонсон (Masters & Johnson, 1970), которые с 70-х гг. открыли новые пути в лечении сексуальных расстройств, определили сексуальные проблемы как диадные и начали лечить их по систематической поэтапной программе. Среди этиологических и поддерживающих условий сексуальных расстройств особое внимание было уделено страху несостоятельности, а в качестве проблемы обсуждалось давление представления об идеальном сексуальном партнере. ЛоПикколо и ЛоПикколо (LoPiccolo & LoPiccolo, 1978) продолжили подход Мастерса и Джонсон, обосновали его с точки зрения теории научения и еще дальше систематизировали предложенный этими авторами тренинг поведения. Параллельно Каплан (Kaplan, 1974) выдвигает психодинамически ориентированную концепцию лечения, в котором расстройства сексуального удовлетворения считались выражением более глубоко лежащих расстройств. Арентевич и Шмидт интегрировали в своей концепции оба подхода и определили его цели: восполнить недостаток сексуального научения, устранить механизмы самоподкрепления, работать с основополагающими конфликтами партнеров и отрабатывать психодинамические конфликты (особенно имеющие тревожное содержание) (ср. для обзора, Hoyndorf, Reinhold & Christmann, 1995). Среди многих методов лечения особенно привилась расширенная поэтапная программа Мастерса и Джонсон, вылившаяся в Sensate Focus (концентрация на чувствах и ощущениях).

5.1. Sensate Focus

«Для супружеской терапии при сексуальных расстройствах характерна пошаговая стратегия, которая заключается в том, чтобы предотвратить паттерны поведения, поддерживающие проблему, повысить восприятие возникающих чувств и помочь в осуществлении лучшей сексуальной интеракции» (Hoyndorf et al., 1995). Основываясь на предположении, что функциональные сексуальные расстройства часто связаны с давлением представления об идеальном партнере и страхом несостоятельности, с одной стороны, и проблемами удовлетворения — с другой, психотерапевт пытается постепенно установить новые, полные наслаждения интеракции у партнеров, усилить чувствительность к эрогенным прикосновениям и телесные ощущения, прервать автоматизмы и ликвидировать одностороннее, центрированное на коитусе давление необходимости успеха. Одновременно партнеры должны научиться лучшей сексуальной коммуникации, выполняя определенные упражнения (выражать желание, давать взаимную обратную связь: что понравилось, а чего лучше не делать, и т. д.), и с большей откровенностью более чувствительно реагировать на чувства и ощущения партнера (см. также главу 41).

5.2. Эффективность и показания к супружеской терапии при сексуальных расстройствах

В своем метаанализе Граве и др. (Grawe et al., 1994) охватили в целом 19 исследований катамнеза по сексуальной терапии у пар, где были богато представлены функциональные сексуальные расстройства (нарушения эрекции у мужчины, ускоренная эякуляция, нарушения женского оргазма) и расстройства сексуального удовлетворения. Результаты этих пре-, постисследований, касающихся исключительно вышеописанных интервенций, ориентированных на поведенческую терапию, во многом подтверждают значимые позитивные изменения. Приводимые чистые показатели эффективности центрированной на паре сексуальной терапии составляют примерно 50%. Таким образом, хотя и этот показатель успеха не столь впечатляет, как тот, что приводят Мастерс и Джонсон — 80%, однако имеющиеся эмпирические данные в целом подтверждают эффективность центрированной на паре сексуальной терапии.