Бауманн Урс, Перре Майнрад. Клиническая психология.

Техники интервенции Вскрытие бессознательных процессов, семейных тайн, беседы с несколькими поколениями, вскрытие «делегирования полномочий», коллюзий. [Коллюзия (collusion) — сговор, тайная договоренность; здесь — негласное соглашение. — Прим. ред.] Гуманистическая основная установка, аутентичность и спонтанность психотерапевта, указания на неконгруэнтную коммуникацию, показ благоприятной коммуникации, работа с надеждами и ожиданиями «Наставничество» для обнаружения семейных правил, генограмма, скульптура семьи Вскрытие властных структур и границ, распределение задач, создание кризисов, чтобы ввести семью в новое состояние равновесия, рефреминг, парадоксальные интервенции, работа над когнитивными структурами Нарушение системы циркулярными вопросами, парадоксальные интервенции, ритуалы, новые интерпретации Психологические обучающие программы, коммуникативный тренинг и тренинг решения проблем

Если бы мы взялись в этой статье описывать чрезвычайно широкий и многообразный репертуар методов различных подходов семейной терапии (работа с метафорами, рефреминг, разговор с несколькими поколениями, генограмма, скульптура, ритуалы, циркулярные вопросы, позитивная коннотация и т. д.), то это увело бы нас далеко в сторону. Обзор можно найти в «Handbook of Family Therapy» Gurman & Kniskern, 1991, который регулярно переиздается в переработанном виде и в котором обзорно представлены различные подходы (ср. также Jacobson & Gurman, 1986).
В зависимости от теоретической ориентации применяются и другие методы. Так, приверженец структурного подхода работает на границах между отдельными членами семьи, отдельными подсистемами и всей системой по отношению к внешнему миру и пытается заново определить и реорганизовать структуру семьи. Психодинамические подходы концентрируются больше на семейных связях, поручениях и «посланиях» между поколениями («делегирование полномочий») и семейных тайнах, пытаются вскрыть их и сделать явными. Если структурные подходы исходят из нормативного представления о функционирующей семье, а значит, из понятия нормальной семьи, то стратегическая семейная терапия нацелена непосредственно на изменение поддерживающих условий проблемы и, «возмущая систему», позволяет организовать ее заново. Важнейшие вспомогательные средства для этого — циркулярные вопросы («Как вы полагаете, что думает по этому поводу ваша мать?», «Как вы думаете, на взгляд вашей жены, у кого более тесные отношения с вашим сыном — у нее или у вас?»), а также парадоксальные интервенции.

4.2. Парадоксальные интервенции

Парадоксальные интервенции включают в себя такие методы, как предписывание симптомов, провокационное преувеличение, симуляция симптомов, прогнозирование неудачи и предписывание рецидива и т. д. Они основаны на предположении, что этиология расстройства не должна быть известна, но для расстройства исключительно значимы актуальные дисфункциональные паттерны отношений. Соответственно стратегические интервенции нацелены на изменение констелляций этих отношений. Задача парадоксальных интервенций — прояснить и изменить скрытые, тайные интеракции, которые находят выражение в каком-то симптоме. Среди этих методов главную роль играют переименование, предписывание симптома и установление барьеров (ср., например, Boscolo, Ceccin, Hoffman & Penn, 1987).
Цель переименования — изменить восприятие проблемы семьей, вскрыв лежащие в основе мотивы и выявив функциональный аспект способов поведения (например, голод переименовывается в самопожертвование, пациенту с агорафобией предписывается домашний арест и т. д.). Предписывание симптома базируется на переименовании, психотерапевт предписывает переименование, чтобы пациент смог осознать тот круг, который и привел к возникновению данного симптома, и тем самым прервать эту динамику. Благодаря предписыванию симптома тайные правила семьи должны открыться, а тайный повод к продуцированию симптома — стать безосновательным. Предписывание симптома может при этом или (а) прямо затронуть суть проблемного интеракционного события, или (б) благодаря переименованию и опознаванию ситуации быть воспринято семьей как неприемлемое. Таким способом можно найти доступ к первоначальной теме и разрушить непрямые, тайные правила интеракций. Для того чтобы парадоксальная интервенция была успешной, необходимо придерживаться предписанных задач на протяжении несколько сеансов, т. е. установить барьеры, не спешить с изменениями и иметь системный взгляд на проблему.

4.3. Психологические обучающие подходы в семейной терапии

В рамках семейной терапии, ориентированной на поведенческую терапию, важное место занимают, в частности, коммуникативный тренинг и тренинг решения проблем, а также психологические обучающие подходы. Последние играют большую роль и в рамках лечения психических расстройств (например, шизофрении). При психологическом обучающем подходе семью информируют об этиологии, течении, лечении и прогнозе психического расстройства, подробно разбирают чувства вины и неверные представления о причинно-следственных взаимосвязях и корригируют их, дают советы по преодолению трудной ситуации и улучшают компетентность семьи в общении и в решении проблем (ср. Goldstein & Miklowitz, 1995). Среди психологических обучающих подходов особенно важной оказалась работа с паттернами коммуникации семьи, поскольку та манера, в которой члены семьи эмоционально общаются друг с другом («expressed emotions»), обладает высокой прогностической ценностью в отношении рецидивов при шизофрениях и депрессиях. Исследовательские работы последних лет доказывают, что если ремиттирующие пациенты возвращаются в семейный климат с высоким уровнем ЕЕ, т. е. с высоким уровнем критичности (выражение неодобрения, гнева, отвержения, неприязни и т. д.), враждебности (обобщающие и принижающие высказывания), и один или несколько членов семьи берут на себя чрезмерные эмоциональные обязательства (заботливость, самопожертвование, нападающее поведение и т. д.), то риск рецидива у таких пациентов заметно выше, чем у лиц, живущих в атмосфере низкой эмоциональности. Особенно прогностической для рецидива является невербальная и паравербальная коммуникативная плоскость (интонация). Таким образом, названные подходы направлены на то, чтобы изменить проблематичную эмоциональную коммуникацию между членами семьи. В ролевых играх члены семьи учатся и тренируются выражать специфические позитивные или негативные чувства, конструктивно сообщать о желаниях и потребностях и активно слушать. Разработанные программы интервенций (например, Fiedler, Niedermeier & Mundt, 1986; Hahlweg, Dürr & Müller, 1995) дают психотерапевту практическое руководство и предоставляют в его распоряжение полноценные рабочие материалы.

4.4. Эффективность и показания к семейной терапии

Шадиш и др. (Shadish et al., 1997) в метаанализе, охватывающем 101 исследование по семейной терапии (и 62 — по супружеской терапии), эмпирически доказали эффективность семейной терапии. Согласно этим данным, вероятность улучшения после семейной терапии составляет около 67%. В другом метаанализе (Markus, Lange & Pettigrew, 1990), проведенном практически только на основе семейной терапии, ориентированной на поведенческую терапию, приводится показатель улучшения 76%, который остался стабильным и в однолетнем катамнестическом исследовании, но все-таки заметно упал спустя 18 месяцев.
Во всех метаанализах семейная терапия в любом случае превзошла спонтанную ремиссию. Среди расстройств, воздействовать на которые пытались с помощью семейной терапии, особенные улучшения отмечены при нарушениях поведения у детей, семейных проблемах, недостатке коммуникативных навыков и способов решения проблем, тревожных расстройствах и конкретно фобий, шизофрении и более широких психических симптомах. Позитивный эффект семейной терапии удалось доказать также при аутистических расстройствах; правда, в этом случае, как показал анализ, семейная терапия не превзошла индивидуальную. Что касается аффективных расстройств, то здесь состояние оценочных исследований неудовлетворительное (Prince & Jacobson, 1995). Не выявлено заметных успехов или противоречивых результатов, например, при лечении делинквентности, алкоголизма и зависимости от психоактивных веществ (ср. Pinsof & Wynne, 1995). В лечении школьных и поведенческих проблем у детей семейная терапия, как оказалось, уступает индивидуальным интервенционным подходам.